反复活动后气促10月：胸水查因

j****7

患者胸水原因不明，请诸位指教，考虑什么原因引起胸水，依据是什么。

s****n

这个真不会，学习了

l****4

肝硬化

a***l

患者胸水为右侧，增长明显，胸水蛋白低，LDH不高，考虑漏出液可能性大，胸水中未找到肿瘤细胞，ADA正常，肝硬化诊断明确，应考虑：肝性胸水
考虑肝性胸水原因：肝硬化患者出现胸水，不论其伴有或不伴有腹水均称之为肝性胸水，约6%的肝硬化腹水患者合并胸水，且60%以上的胸水发生于右胸。肝性胸水的发生机制最初认为是由于血浆白蛋白减少，奇静脉压升高或淋巴液从胸导管漏出造成。目前，认为肝性胸水的发生机制可能为：
1、通过淋巴管吸收：横膈膜两侧的淋巴网发达，通过横膈膜淋巴管吸收腹水并转移到胸腔积聚，右侧淋巴网比左侧发达得多，故右侧胸水发生率较高。
2、腹水经过横膈流入胸腔：由于腹水增多，腹腔内压力增大，横膈膜腱部变薄，发生裂孔，在呼吸时胸腔常呈负压状态而腹腔为正压，因此腹水很易被吸至胸腔。

肝性胸水的治疗
　　1 一般治疗:肝性胸水的基础治疗即腹水的治疗，包括卧床休息、、护肝、纠正低蛋白血症、限制水摄入，在用利尿剂同时不必严格限钠而影响利尿剂效果。
　　2 药物治疗
　　（1） 利尿剂:常用安体舒通，氨苯喋啶、速尿及丁 尿胺也可选用，一般保钾利尿剂与排钾利尿剂合用。
　　（2 ）心钠素(ANP)国内已有学者用国产人工合成的心房肽Ⅲ(HA P-Ⅲ)治疗肝硬化胸腹水显示明显的利尿、利钠作用，同时伴有轻度利钾、利氯作用， 似优于利尿剂。但因其作用短，若正式应用于临床尚需合成长效 ANP及其类似物。
   （3） 垂体后叶素:国内有学者应用垂体后叶素治疗难治性肝性胸水16例，取得了较好的疗效，其机制可能为垂体后叶素可收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使门脉血流减少，并可收缩肝动脉，降低肝窦内压力，使门脉压下降，从而胸水亦随之逐渐消退。
　　（4）奥曲肽:奥曲肽成功治疗肝性胸水，认为控制腹水形成是治疗的目的，对用利尿剂、控制水钠而难以治疗并且发展成肝肾综合症的病人，用胸导管插入排胸水并给5天静脉输入奥曲肽，治疗后尿量增加和钠排出量增加，伴随肾功能的改善，胸水症状消失。
　　3 其他治疗
（1） 胸水直接回输:胸水直接回输治疗顽固性肝性胸水，但此疗法在胸水继发感染时不能采用。
（2） 胸膜粘连术或排放胸水后加胸膜粘连术，胸膜粘连术即胸腔内注入硬化剂，促使两层胸膜之间发生无菌性胸膜炎，使两层胸膜之间粘连，从而阻断胸水重新积聚，目前认为四环素较为理想。滑石粉是胸膜粘连最有效的硬化剂之一，它是一种细粉状三硅酸镁，能**胸膜引起胸膜纤维化和使肉芽肿性改变，造成胸膜永久性的牢固粘连。
（3） 空气补偿法治疗肝性胸水:每抽出250～500ml胸水，同时注入过滤空气50～100ml，使胸膜腔压力保持在原1/5～1/10之间，于抽净胸水后测压注入1%利多卡因及四环素行胸膜粘连术，所抽出胸水浓缩5～10倍回输静脉。
（4） 经颈静脉途径门体静脉分流术(TIPSS)，Straass等认为其为治疗难治性胸水的最有效方法，国内近年也应用TIPSS术治疗上消化道出血，近期疗效明显，但因其并发分流道再阻塞及门体分流后脑病，故认为TIPSS术作为治疗肝性胸水的最有效方法有待商榷。
（5） Rubin Stein D用胸廓切开膈肌修复术治疗2例肝性胸水，胸水消失，但因手术创伤和膈肌修补术难度 较大，不宜广泛应用。

t****u

这个病例不是结核性胸膜炎吗，

a****1

患者无明显的潮热盗汗，消瘦，咳嗽，咳痰表现，多次胸片未见明显的结核灶，痰涂片三次均未发现抗酸菌，胸水结核抗体阴性，诊断结核性胸膜炎依据不足。患者为老年女性，查体中血压较高，但既往病史中未提及有无高血压病史，但患者有糖尿病史，危险级别应是极高危组，患者出现活动后气促，以爬坡及上楼时明显，除考虑肝硬化引起的肝性腹水外，是否应考虑有高血压心脏病左心功能不全引起的全心功能不全造成的腹水，而且心脏彩超：1.左房左室扩大，二三尖瓣返流。2.主动脉瓣轻度返流，主动脉弹性减退。应考虑高血压心脏病可能性大，且应考虑高血压心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏的可能。治疗上应一并注意。

p****y

从各种检查结果中，基本可以排除结核病、肿瘤，但胸水的原因，是什么值得讨论，我曾经遇到过一例类似的病例，先按结核病治疗一个标准疗程，但没有效果，抗感染治疗也没有效果。不知是什么原因造成的。

j****7

我也来说一下，患者入院时查血压偏高，160/60mmHg，既往无高血压病史，入院后心脏彩超示：1.左房左室扩大，二三尖瓣返流。2.主动脉瓣轻度返流，主动脉弹性减退。可以考虑为高血压性心脏病可能，但不考虑心功能不全引起胸水。原因：1.高血压性心脏病引起的心功能不全，首先应是左心功能不全，表现为肺循环淤血，肺水肿，症状为咳粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸等，肺水肿也可在胸部CT上有所体现，但胸部CT上仅见右侧胸腔积液及右下少许炎症病灶。2.心衰引起的胸水一般为双侧少量积液，但患者为反复、迅速生长的单侧胸腔大量积液，所以不好解释。

傅*

前天我的床位也住一个右侧胸腔积液（中量），当天抽出淡黄色胸水800ml，标本已送检，待回后向大家请教。