【病例讨论】反复行为乱、抽搐2年，复发1小时。

c****0

患者 男 38岁 入院前2年由于看到自己的父亲行开颅手术全过程，随后出现情绪低落，时常责怪自己没有好好对待父亲，当想起曾经往事时忍不住便独自嗷嗷大哭，有时又大笑。家人发现有时开车的时候无故说一些奇怪的话，如“我自己心知肚明。”"我要金鸡***”“要和某某好……”当问及为什么时，自己又说不出原因，一次在和家人吃饭的时候无故出现四肢抽搐，双眼上翻，不醒人事，醒后对刚才的一切不能记得，立即被送如当地医院被诊断“癔症，情感性精神障碍”经治疗（具体不详）出院后间断服用“***”治疗。随后患者症状逐渐加重，逐渐出现多疑，称自己单位某某对他不公，狂躁，甚至狂躁时对家人也实施暴力（很少），在打麻将，家中等不同地方反复多次出现过双手抽搐，随后能够自行缓解，有时又无故作出一些奇怪的动作。如把双手举向头顶哈哈大笑。间断在门诊治疗（不详）。1小时前患者在家喝酒，少量后突然出现烦躁，到处乱跑，比手画脚，又跳又唱，称“自己是好人，不想开车。”“叫妈妈来救我…”等随后又变得发呆。于16日入院。
躯体检查无特殊bp 130 ,90， t 37   p 90 r  18  精神检查：意识清，表情愤怒，接触差，对家人及医生充满敌意，注意力不集中，挣扎，乱踢人，大吼大叫，不合作。
门诊诊断“躁狂症？”


既往史家族史无特殊，性格内向，中专文化

入院当天中午（患者住的封闭病房）患者突然出现，呼之不应，意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，四肢抽搐，无大小便失禁，立即肌注安定后缓解，2分钟后清醒，不能回忆当时一切.  
急查（症状好转后1h)  头部ct mri  ecg 脑电图，脑地形图，均正常，血常规 n 85%  wbc 9.7 *10 9  肝功 ast 90 alt 88 余各项指标均正常

17日早晨查房时患者一直处于昏睡状态，双眼微微张开，左手做轻微的不自主运动，呼之不应，病理征-  生理反射存在

17下午患者清醒：意识清，主动接触，注意力集中，能详细的向医生汇报情况，对昨日中午的事不能回忆，自述曾经多次发生过此种情况，均不能回忆，自述曾经有一次想到自己的父亲做手术的情况，便忍不住悲伤起来，随后立即又发生过一次双手抽搐，并毁坏家中家具，甚至还**，经人控制后自己对当时的事一点都不能回忆。。有的时候夜间无故起床拿起烟灰缸走来走去，被家人喊住后不能回忆当时一切，否认有感知觉障碍，否认有思维内容障碍，情绪有波动，自知力存在。


讨论 1 诊断 2 诊断依据 3鉴别诊断  34治疗方案  5 注意事项及预后 6 患者病史中反复阵发性出现类似精神分裂样症状 原因何在？是否属于精神障碍？ 7 患者17日早晨出现昏睡的原因可能是？

（由于病人不是我们组管的病人 以上内容均是我回忆的。昨天对这个病人的诊断和鉴别诊断始终有很多不解的地方，今天本来想再去仔细问问情况，病人请假回家了，主管医生还没有写病力 害我还来回骑2个小时的自行车还白跑一趟。内容可能有些杂乱请大家多多包涵！）

讨论

x****9

此病人首先给我的第一印象是癫痫
癫痫发作可分为大发作（全身性）、小发作（局部性），还有反射性发作
此病人具备这几种发作方式，对于大发作（全身性），相信大家都能辨认清楚，而部分发作的一个特殊形式——精神运动型癫痫，也叫癫痫复杂部分发作，为常见的癫痫发作形式，仅次于大发作。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。临床症状错综复杂，有各种幻觉、错觉。以及思维障碍、情感障碍等。自动症常表现有吸吮、咀嚼、伸舌、无意识地重复某种简单动作，神游症者可在长时间内进行协调而复杂的活动，如奔跑、驾驶车辆等，多数病人发作后不能记忆。发作期间可有阵发性兴奋、躁动、外出乱跑、撕衣毁物、伤人自伤等行为。 基本符合次病人特点。
1、诊断：癫痫所致精神障碍
2、诊断依据：a.有明确的癫痫发作史
             b.精神障碍的发生与癫痫密切相关
3、鉴别诊断：a.脑器质性精神障碍，需进行颅脑影像学检查
             b.精神活性物所致精神障碍，如饮酒
             c.癔症
             d.躁狂
4、治疗以抗癫痫为主，控制大小发作，同时合并抗精神病药物。
5、注意癫痫意外，以及突**况，如冲动等

孙*飞

回复 2# xbz19771119


   
同意

郎***如

不能排除癫痫发作，

s****8

根据楼主提供的病史，诊断考虑癫痫所致精神障碍。
治疗方面建议使用抗癫痫+心境稳定剂+抗精神病药如卡马西平+非典型抗精神病药。
这里使用抗癫痫药很重要，因为这样可以减少发病率。

马*驹

考虑癫痫所致精神障碍，治疗：抗癫痫药+抗精神病药物！

史*箱

不 一定是癫痫！！！！是癫痫每个医生都知道。

g****7

从病史来看很像是癫痫，但我还是有几个疑点：一，病人入院后出现了一次“癫痫”发作（入院当天中午（患者住的封闭病房）患者突然出现，呼之不应，意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，四肢抽搐，无大小便失禁，立即肌注安定后缓解，2分钟后清醒，不能回忆当时一切.  ）。但急查的ECG是正常的，这癫痫发作后的ECG不符。正常癫痫发作后（1小时内）的脑电图就算看不到典型的尖波赫波，那也会出现弥漫的慢波，但病人的ECG是正常的，这让我不解；二.病史提到病人自诉曾经有一次想到自己的父亲做手术的情况，便忍不住悲伤起来，随后立即又发生过一次双手抽搐，并毁坏家中家具，甚至还**，经人控制后自己对当时的事一点都不能回忆。既然他一点都吾能回忆，那他又怎么能自诉“双手抽搐，毁坏家中家具，甚至还**”。这说明病人并不是不能回忆，而是我们医生自己认为病人不能回忆。

c****0

回复 8# gdpw5267


    “双手抽搐，毁坏家中家具，甚至还**”。是患者的家属告诉他的 ！

w****5

典型的癫痫所致精神障碍，除了类精神分裂症的表现外，还存在精神运动性发作，同时患者的智能和人格也发生了一定的改变。
治疗上应当以抗癫痫药治疗为主，例如卡马西平＋**，同时服用利培酮等对癫痫发作影响小的抗精神病药物进行治疗。
另外，患者还应当避免饮酒，过度劳累，精神**等癫痫诱发因素。

x****2

需要问一下：这个患者既往是否有癫痫发作史。
此病例特点为：病史两年，起初起病有诱因，间断病程，表现为兴奋和癫痫的形式。

从整个病史看：贯穿整个发病过程中的症状是不能回忆，也就是说有意识障碍，这就排出了很多没有意识障碍的疾病。如精神分裂症，躁郁症等。在发作性意识障碍疾病中，除了癔症就是癫痫了，而这个患者有典型的癫痫大发作出现，所以首先考虑是癫痫发作。

这个患者如果为首次的癫痫发作要注意是否有原发疾病，一般特发性癫痫在儿童期就开始出现，成年后首次出现的癫痫一般为继发性癫痫。有注意问患者是否有外伤史，感染史，尤其是性病等方面的，

另外需要问患者是否有家族史，是否家族中有其他人和他一样的在成年后出现癫痫，如果是这样，就是一种遗传病了。因为临床上发现神经科很多遗传病就出现在40岁左右。

此患者做了CT MRI 等检查，只说明大脑没有组织改变，并不能说明没有病变，因为癫痫是大脑的同步化放电过程，这个过程直接参与的是离子通道，是否有离子通道的疾病。需要继续检查。

治疗上目前就可以针对癫痫治疗就可以了。

c****0

很可惜 本来想很好的观察一下的可惜啊 我这周一到医院的时候已经自动出院了，病例上仅对此次发病下了：酒精中毒所致精神障碍。的诊断.

对于这个病人我后来对他做了总结,
对于这个病人当日中午确实发生过癫痫，但仅次一次并不能证明患者为癫痫，因为癫痫的诊断应该要有既往的病史，而患者既往没有明确的癫痫史，此外此次发作是在患者饮酒后（即活性物质作用后）发生，因此不能作为诊断的依据。
就这个病人的信息我考虑可能存在的诊断1  癫痫：从患者发病的病史中多次无故出现全身各个部位的抽搐，这些情况都极其符合癫痫，并且癫痫患者可以在多种诱因下发生如感觉因素，精神因素…等这些都可以诱发癫痫。患者平时存在意识模糊，有不规则及不协调动作这些会不会是患者的精神运动性发？患者入院后出现昏睡，肢体不自主的运动这些会不会是自动症或失神性发作的表现？并且患者多次发作对之前并不能做出回忆！但是由于病史由家属提供，所以对癫痫可能性很大！
2 癔症 患者青年男性受到**(负面事件后）才发生，这些事件始终在患者心中是个阴影，在很多情况（地点，环境）下可以给患者形成暗示，从而使患者出现癔症性躯体障碍（痉挛性发作），患者自述曾经发作的时候对周围有不真实感，行为乱，会不是癔症性精神症状(现实，人格解体？）
3 癫痫合并癔症， 可能患者确实存在癫痫，只是现在证据不足，而以往的多次发作均为癔症样表现。

遇**福

酒精伴发的精障确实可以引起癫痫样的发作，但一般是在骤然停酒后发作，多伴有意识谵妄状态，故不支持。癫痫伴发精障可能性大