【病例讨论】自言自语，乱拿东西，行为愚蠢，幼稚反复发作八年。

x****2

病例分析
  患者，男性，23岁，文化程度：小学
  自言自语，乱拿东西，行为愚蠢，幼稚反复发作八年
  患者十五岁无明显诱因出现精神异常，言语多说有人要害他，说别人在饭菜里下毒，怕见生人，看见有人串门，就捂住自己的眼睛，有事关门闭窗，夜间入睡差，进食需要人照料。曾经在广州，汕头，梅州等知名医院住院多次，诊断为精神分裂症，药用氯氮平等抗精神病药，病情无好转反而加重症状，行为幼稚，脱衣***，在外捡东西吃，坐不住，看见东西就去摸一下，或者乱搞，有时眉头紧锁，自言自语，讲话东一句西一句的，糊里糊涂，生活方面完全需要人照料，经人介绍，家里人遂将其放到我院继续接受治疗。
  既往体健，无其他内外科等疾病史，家族史阴性，性格内向，不爱说话！
  精神科检查：由家人带入病区，接触被动，情感不协调，自言自语，思维破裂，有明显的言语性幻听以及被害妄想，行为怪异，脱衣***，不知所做，随地大小便，个人生活卫生需要他们照料，
  诊断：精神分裂症（青春型）
  目前的治疗方案是氯氮平加奋乃近，这个是上级医师的转到我手上，目前说维持这个治疗方案。
我的问题；1，精神分裂症青春型有没有好的药物可以控制？
          2，治疗此类病人需要注意什么问题？
          3，以前也有个是属于青春型的，但是智力有问题，经常性的发病，氯氮平用到五百毫克还是经常性发病，怎么样才能够减少此类病人的发病次数？

继**默

sxw8888  的电脑出现问题，无法进行回复，他托我代他发表他的看法如下：

       这个病精神分裂症没有问题，治疗方面已经用到氯氮平了，刚才在QQ群里看到这个病例，听说现在用的量是200MG|日，不过按照常理来说这个量还是不够，楼主说这个药用后症状越来越重，不知是那些症状重了，这里一般有两种情况：1.原来精神症状没有解善2.药物的副作用。如果是前者建议继续加量（如果在足疗程的情况下还是没有效果，我建议可以在家属的同意的情况下使用ECT或MECT），如果是后者建议调整治疗方案，至于用什么好，这样看楼主的经验了，不过我会趋向在利培酮（维思通）、奥氮平、阿力派唑，齐拉西酮选择。

       现在我们病室里住了一个病人一直用氯氮平用到了600MG还是效果不明显，后来给了ECT治疗到目前还是效果不明显，今天还给做了，听他的家属讲在家里时他给用的是800MG，但是这样的用量，我们还是没有依据，毕竟一切按照书上做，毕竟现在的医疗市场不好。
暂时就写到这里，继续观注。不好的地方请指点。谢谢！

x****9

1、诊断无疑义。此病人病史较长，多方诊治，估计用药无数，尝遍百草，很多难治性分裂症最后只能选择氯氮平，目前氯氮平是大家公认的药物，我以前有个病人很乱，是其他医院治不了转来的，最后用了氯氮平850mg被拿下，当时征求家属同意的，但是自己也害怕，只此一例，不建议采用。
2、青春型也叫瓦解性，所以临床表现很乱，此病人发病年龄太小，病程很长，估计很多症状已经残留，即使合并ECT治疗，估计效果也不会太好
3、发病年龄太小同样影响智力发育，而且会造成功能退化，生理年龄与心理年龄的落差同样造成愈后极差。
我认为你的上级医师让你维持现状，可能考虑到了难度，如果你敢于尝试，也可一试。

易****2

的确属于比较难治的病例，诊断精神分裂症没有问题，治疗方面也只有继续用氯氮平了，但有几点建议
1查个头部CT看看，进一步确诊
2查个甲状腺功能，有异常对症治疗，甲亢加他巴唑，甲低加左旋甲状腺素（很多难治性病例可能合并内分泌问题）
3出于对自己的保护，个人认为没必要冒险用超大剂量氯氮平治疗，因为大家都知道：治不好不关我事，治死了你就惨了（个人意见）
4试试定期肌注长效针剂(2周－1月/次），如FD，有些病人口服药物吸收不好，换下肌肉途径可能会有效
5加用口服氯硝安定2mg bid，虽然我也解释不了原因，但真的有效
以上供大家参考

t****5

分析一下，希望对楼主有帮助：
1、这个病人诊断比较明确，主要是言行异常，青春期分裂症的主要特点是，思维破碎，行为愚蠢！！当众脱衣，不知羞耻！！
2、青春型分裂症的主要治疗药物首选氟**醇比较好！！1既然楼主大剂量的氯氮平都没有控制住病情，有必要考虑下换药！
3、个人建议先用氟**醇治疗，效果不好可以合并氯氮平，一般情况下都可以控制住的，
4、以前曾经接触过一个青春型的病人，那个病人的方案是：起初用维思通治疗的，后来疗效不好，就用维思通合并氯氮平，效果很不错，这个方案也可以考虑，不过个人主张单一用药比较安全
5、需要注意的是青春型分裂症的病人衰退比较快，一般在2年左右都可能衰退的，所以诊断青春型分裂症要慎重，主要还是和病情的演变有关！！！
最后期待楼主跟踪提供这个病人的病情变化！！！

c****0

我认为病人出现的各种怪异行为都是在幻听的支配下出现的。所以我认为应该注意是否会在幻听的支配下出现**毁物的行为…必要的时候可以约束病人。此外应该检测病人的各项生化指标同时可以了解氯氮平是否出现对血液系统的影响。
此外病人在外面使用氯氮平计量达到多少了？？你们医院使用氯氮平计量多少？使用时间多长了？？这个病人幻听的内容希望楼主可以描述一下同时我们可以了解一些病人的内心想法。

治疗上面按理说使用在长期使用氯氮平后一般对其他的药物反应都很差。我在跟我们老师上门诊的时候，曾经说过一句：一旦氯氮平，终身氯氮平。虽然对这句话的理解不够，不过可想象的出氯氮平使用后换成其他的药物效果肯定不明显。我还是比较支持tyl1975 老师的 氟**醇合用氯氮平。因为病人阳性症状很重氟**醇对阳性症状控制起效比较块。同时也可以控制病人冲动行为。如果效果不理想，还可以加增效剂。如效果还不理想，建议使用MECT治疗。此外这个病人行为紊乱，烦躁不安，我认为白天的时候可以加用氯销西袢控制一下
诊断青春型分裂症，病人除有明显的核心症状外大多数患者同时还有自我意识障碍的表现。发病后阴性症状发展迅速而预后不良。

怀**语

依此病例分析具有以下几个特点：
1、青春期发病
2、以思维联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。
3、病程8年。社会功能严重受损，缺乏自知力。
4、应用抗精神病药物效果不好。
依照CCMD-3   诊断青春型分裂症 是成立的。
病史中提供既往史没有异常表现，可以排除器质性疾病所致精神障碍。
那么，关于治疗方面，我看了一下大家的看法，是符合治疗原则的，但是思想上还是过于保守，在这里说句题外话，与患者家属的沟通很重要，直接决定治疗方案的顺利实施，用药过程中我主张胆大还要心细。胆大在于对疾病的深度理解，对药物的熟练掌握，心细在于患者用药过程中的观察（服药、吃饭、睡眠、等亲自掌握）。别的就不多说，还是说说本病例的治疗。
我个人意见：1、联合用药。
            2、氯氮平400--650mg/d ，必须要用的。一周查一次血象。
            3、既然考虑用奋乃静，那么其副作用是患者不能耐受的直接影响服药的依从性，可以换用氯丙嗪，静滴100-300mg/d ,待行为有所改善后换口服300--600mg/d 。注意患者低血压情况。  
                     4、治疗前期可以应用氟**醇，肌注优于口服。20-30mg/d。
            5、应用含氟类药物，以FD 首选。首次25mg ，隔3日再肌注25mg，隔5天25mg，隔7天50mg 。后10天肌注50mg。
以上针对口服用药困难者。当然口服加静滴肌注多种方法，要注意药物用量的增减。
            6、应用心境稳定剂（VPA、Lithii )，必须的 。
            7、ECT的应用，不是没有办法就尽量不要用，会给以后治疗带来麻烦。
特别说明患者护理一定要跟得上，否则会带来治疗偏差。
对于此患者的预后是不乐观的。经过治疗患者在家人看护下按时用药，个人生活能自理，从事简单的生产生活劳动是可以的。我认为：没问题！

x****n

小剂量2.5的氟哌,,

p****g

高**中

精神分裂症是对的，但青春型往往不伴智能缺损，应该是单纯型，本型预后不好
我们曾经用抗精神药物和脑细胞活化剂治疗几例，似乎有效。

f****0

用利培酮+***+舒必利，治疗效果应该比较好