有奖病例讨论2：多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月

r****g

[size=6]女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有**样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 150/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN 7.0mmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则大家快来回答，版主有加分

[ 本帖最后由 寒冰 于 2008-11-5 19:40 编辑 ]

d****u

诊断：2型糖尿病  糖尿病肾病4期  末梢神经病变   
           高血压2级 极高危险组
检查：双下肢肌电图和多普勒   
治疗：胰岛素降糖   维生素B族静点    扩血管  降压

№**舞

诊断：2型糖尿病
               糖尿病肾病  
               末梢神经病变   
           高血压2级 极高危险组
检查：
治疗：胰岛素降糖   维生素B族静点    降压    中药活血等要治疗

商*光

诊断：2型糖尿病  糖尿病肾病4期  末梢神经病变   
           高血压2级 极高危险组
患者血压偏高，可行颅脑CT检查排除脑血管病变引起的双下肢感觉异常，
治疗：胰岛素控制血糖，应用神经营养药物，如弥可保等。

j****8

诊断及诊断依据：2型糖尿病，有明确的糖尿病病史，起病隐匿，曾口服降糖药有效
                            糖尿病性周围神经病变，双下肢麻木，时有**样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失
                            糖尿病肾病：双下肢可凹性浮肿，尿蛋白(+)
                            高血压2级 极高危险组
进一步检查：尿微量蛋白，肝功能，肌电图，双下肢血管多普勒，眼底检查，糖化血红蛋白，C胎测定，血脂分析
治疗原则：胰岛素降糖，扩血管降压，营养神经，纠正低蛋白，糖尿病宣教

z****a

根据以上DN的诊断尚不能确定把，确定之前是不是应该先看看看是不是有视网膜病变呢？他这个肾脏病变是不是有可能是高血压所引起呢？

m****1

一、诊断：2型糖尿病（可能性大）
         糖尿病周围神经病变
         糖尿病肾病（可能）
      高血压（待分型）
         高血压肾病（可能）
      中枢神经系统疾病（待排）
二、诊断依据：
    根据患者有典型的“三多一少”症状和血糖>11.1mmol/l,糖尿病诊断成立；结合中年起病，体型（肥胖？），长期病程，无明显急性代谢紊乱的倾向，目前初步拟诊：2型糖尿病。
    患者近期出现肢体麻木，**样疼痛，体格检查：感觉减退，腱反射消失，结合糖尿病病程>10年，初步考虑：糖尿病周围神经病变。因为对于T2DM，代谢紊乱比较严重，多合并高血脂、高血压、肥胖等，其并发症出现较早，有的患者在初次就诊时就有大血管或微血管的病变。
    患者尿常规示：Pro(+)，下肢可凹陷性浮肿，初步诊断为：糖尿病肾病（可能）待分期；但是患者本次体查血压：150/100mmhg，起始时间不明，无法鉴别高血压与肾损害的关系。应该追问病史，进一步明确肾损害的原因。根据现有的资料目前还不能对肾损害进行分期，应该进一步行24h尿AER qd*3、24h尿蛋白定量qd*3、Scr、以及眼底检查协助判断。
    患者血压150/100mmhg，原发性或继发性暂时不可以鉴别，应予追问病史完善辅助检查，进一步诊断。
三、鉴别诊断：
    1.脊髓疾病：脊髓的炎症、脱髓鞘病变、以及各种原因导致的脊髓压迫，均可导致相应神经支配区域的感觉和运动障碍；特别是老年人，因为骨质疏松，骨质增生，颈椎退行性病变常可导致肢体的感觉及运动异常。本患者的支持点：中老年患者，55岁，四肢感觉异常、肌力减退。不支持点：患者感觉异常没有特定的区域，而且为对称性；目前暂不支持，可行脊椎MR进一步明确诊断。
    2.脑血管病：支持点：中老年女性，55岁，有糖尿病、高血压病史，有四肢感觉及肌力减退；不支持点：无头晕、头痛、眩晕、晕厥、恶心、呕吐等脑缺血症状，无特定的神经定位区域，暂不支持。
    3.白细胞破碎性血管炎：支持点：指端麻木疼痛；不支持点：患者为中老年人，发病年龄段不同。可行皮肤活检予以证实。
四、进一步检查：
    1.行OGTT或标馒试验，进一步明确胰岛细胞功能状态，为下一步治疗方案提供依据。
    2.行四肢电生理检查、脊椎MR、头颅CT或MR检查明确外周或中枢神经病变情况。
    3.完善24h尿AER qd*3、24h尿蛋白定量qd*3、Scr、肾功能四项（IgM、IgG、IgA、TRF)、肾图以及眼底检查进一步明确肾脏以及微血管病变。
    4.完善肝功能、血脂检查、体脂测定及BMI、腰围、臀围、腰臀比体查。
    5.完善双肾、肾上腺、肾动脉、主动脉及其周围B超检查，行ECG、心脏彩超进一步明确靶器官损害情况。
五、治疗原则：
    1. 一般治疗
         加强糖尿病教育、饮食控制、合理运动、优质低蛋白饮食、避免肾毒性物质摄入。
    2. 控制血压：目标125/75mmhg以下，延缓肾功能恶化。
    3. 4段胰岛素强化降糖或持续胰岛素皮下注射治疗，解除高血糖毒性，延缓微血管病变进展。
    4. 营养神经治疗：如：VtaB12等。
    5. 改善循环。
    6. 中药治疗。
    7.精神治疗。

r****g

大家积极回答，  请求斑竹加分

r****g

斑竹大哥不要伤了大家的积极性，要给回答积极的完整的加分

谢谢！！

m****1

谢谢上楼兄弟的鲜花！

汤*文

一、诊断：2型糖尿病
         糖尿病周围神经病变
        糖尿病肾病4期
           高血压2级 极高危险组
         高血压肾病（可能）
二、诊断依据：
    根据患者有典型的“三多一少”症状和血糖>11.1mmol/l,糖尿病诊断成立；结合中年起病，体型（肥胖？），长期病程，无明显急性代谢紊乱的倾向，口服降糖药有效 ，目前初步拟诊：2型糖尿病。
    患者近期出现肢体麻木，**样疼痛，体格检查：感觉减退，腱反射消失，结合糖尿病病程>10年，初步考虑：糖尿病周围神经病变。因为对于T2DM，代谢紊乱易出现，多合并高血脂、高血压、肥胖等，其并发症出现较早，有的患者在初次就诊时就有大血管或微血管的病变。（患者平时血糖控制情况不详）
    患者尿常规示：Pro(+)，下肢可凹陷性浮肿，初步诊断为：糖尿病肾病4期；但是患者本次体查血压：150/100mmhg，起始时间不明，无法鉴别高血压与肾损害的关系。应该追问病史，进一步明确肾损害的原因，必要时行肾活检。根据现有的资料目前还不能对肾损害进行分期，应该进一步行24h尿AER qd*3、24h尿蛋白定量qd*3、Scr、以及眼底检查协助判断。
    患者血压150/100mmhg，原发性或继发性暂时不可以鉴别，应予追问病史完善辅助检查，进一步诊断。另行可行心脏彩超，冠脉造影，因糖尿病易发生心肌病、冠心病，作出心功能评价。
三、鉴别诊断：
    1.脊髓疾病：脊髓的炎症、脱髓鞘病变、以及各种原因导致的脊髓压迫，均可导致相应神经支配区域的感觉和运动障碍；特别是老年人，因为骨质疏松，骨质增生，颈椎退行性病变常可导致肢体的感觉及运动异常。本患者的支持点：中老年患者，55岁，四肢感觉异常、肌力减退。不支持点：患者感觉异常没有特定的区域，而且为对称性；目前暂不支持，可行脊椎MR进一步明确诊断。
    2.脑血管病：支持点：中老年女性，55岁，有糖尿病、高血压病史，有四肢感觉及肌力减退；不支持点：无头晕、头痛、眩晕、晕厥、恶心、呕吐等脑缺血症状，无特定的神经定位区域，暂不支持。
四、进一步检查：
    1.行24h尿微量白蛋白定量，24h尿白蛋白定量，肝功能，肌电图，双下肢血管多普勒，眼底检查，糖化血红蛋白，空腹C-肽、胰岛素测定，餐后2hC-肽、胰岛素测定，血脂分析，检测血压、检测血糖（三餐前及21：00），抗胰岛细胞抗体，心脏彩超，冠脉造影，双肾、肾上腺、肾动脉、主动脉及其周围B超检查，进一步明确胰岛细胞功能状态，明确靶器官损害情况。为下一步治疗方案提供依据。
    2.行四肢电生理检查、脊椎MR、头颅CT或MR检查明确外周或中枢神经病变情况。
    3  完善肝功能、血脂检查、体脂测定及BMI、腰围、臀围、腰臀比体查。
   五、治疗原则：
    1. 一般治疗
         加强糖尿病教育、饮食控制、合理运动、低盐、优质低蛋白饮食。
    2. 控制血压：目标130/80mmhg以下。
    3. 胰岛素皮下注射治疗（早晚使用），检测血糖（三餐前及21：00），。
    4. 营养神经治疗：如：VitB12.VtaB1等。
    5. 改善循环。
    6. 中药治疗。

m****1

请上楼不要抄袭我的诊断依据、鉴别诊断，尊重别人成果！

m****1

诊断：2型糖尿病
           糖尿病肾病
          糖尿病末梢神经病变
         高血压2级 极高危
进一步检查：下肢肌电图及下肢血管检查
                      馒头餐胰岛素c肽释放试验及糖化血红蛋白
                     24小时尿蛋白定量
  治疗：胰岛素、控制血压、转换酶抑制剂的使用、营养神经等治疗