不孕症

o*y

不孕症
定义：婚后两年，同居，有正常性生活，未采取避孕措施而不能生育。
   女性   不孕指不能怀孕。不育指虽有怀孕但不能足月分娩，如怀孕后流产、宫外孕、早产。
   男性   统称不育症。            
受孕率 24岁女子 婚后正常性生活     时间     怀孕率
                                   1个月     25%
                                   5个月     40%
                                   8个月     75%
                                   12个月    90%
生理受孕过程：女性： 1排卵、2卵管通畅、3子宫因素（**、宫颈、宫腔）4激素水平。
              男性： **数目以百万计算。**活动度，分4级。**形态。抗**抗体。
                     1少精症 **密度<20.0×106/ ml.
                     2弱精症 **密度≤20.0×106/ ml.，快速直线前进即三级**<25%。
                     3 畸形**症 正常**<30%。
                     4少、弱、畸精症合并存在。
                     5 无精症 **密度=0.0×106/ ml.，精浆量>0。

不孕症的病因： 一.、卵巢功能障碍  
             （一）持续性不排卵
               1 下丘脑性
               2 垂体性
               3 卵巢性
               4多囊卵巢综合症
               5高催乳血症
             （二）黄素化未破裂卵泡综合症
             （三）黄体功能不足
              二、输卵管因素 占不育症29.9%
（一）        输卵管结核
（二）        非特异性盆腔感染
（三）        子宫内膜异位症
（四）        手术后
（五）        宫外孕后
三、子宫因素
             （一）子宫畸型，双角子宫，单角子宫，纵隔子宫。
多次流产史，人流术中发现，超声检查，造影，宫腔镜。
             （二）子宫肌瘤 不排卵型功血，子宫腔形状异常，子宫内膜发育不良。
             （三）子宫内膜息肉或慢性炎症
             （四）子宫腔粘连
（六）        子宫颈炎症或宫颈重度糜烂
（七）        先天无子宫、无**。
四、子宫内膜异位症 占不孕症的42-55%。1输卵管堵塞。2腹腔液量增多，其中含有前列腺素，巨嗜细胞增多，影响**的活动及被侵袭。4免疫因素T细胞亚群平衡失调。子宫内膜自身抗体的产生，损害子宫内膜不利于孕卵着床。
             五.男性问题
              1**问题
              2{BANNED}或**功能障碍
            六免役问题
（一）        **免疫
1**有其特异抗原，引起自身或同种的免疫反应。正常情况下，**被血睾屏障所分离。当输精管的损伤，或睾丸、付睾的炎症等，即会引起**的自身免疫。
2女方血清内抗**抗体（AsAb）
**和精浆内有许多抗原，正常情况下可能精浆内含有免疫抑制物，{BANNED}后反复进入**的**不起免疫反应。如果此抑制物受到破坏，或女性生殖道黏膜破损或出血时{BANNED}，则**抗原通过上皮屏障进入上皮下的淋巴细胞产生抗**抗体，从而导致不孕。在原因不明的不孕中约有30%在血清中检测到抗**抗体。
           检测：男女双方抽血查抗**抗体。
           AsAb的治疗：1避孕套避孕6-12个月。
       2免疫抑制剂：局部用氢考制剂置**内，用于宫颈黏液中存在AsAb阳性患者。小剂量口服**5mg tid 共3-12个月，用于AsAb阳性少精症患者。
       3子宫腔内人工授精（IUI）以避开宫颈黏液。但由于整个生殖道可发生免疫作用，效果不理想。
       4配子输卵管内移植（GIFT）效果不佳。
          （二）.女方血清内抗心磷脂抗体（ACA）
          多发生于组织炎症、损害及粘连后，带负电的磷脂如心磷脂时细胞膜的组织成分，ACA可与之结合产生                              
          一系列不良反应。主要是引起小血管内血栓形成倾向而引起蜕摸或胎盘血流不足。结果产生于血管内皮                 
         的前列环素受到抑制。前列环素的作用扩张血管并抑制血小板抑制。抗体IgG IgM阳性妊娠率明显低于抗        
         体阴性病例。
        用小剂量的阿斯匹林，肝素治疗可降低抗体阳性的妊娠率。
         （ 三）子宫内膜局部问题
          CD56+又称自然杀伤细胞，绝经后消失，它随月经周期变化，与雌、孕激素有关。
      七原因不明的不孕。
高雄激素血症
雄激素生成增多，活性增强。占不孕症1/4。
表现：不排卵、不孕、溢乳、多毛。
雄激素增多的原因：1来源多。2性激素结合蛋白减少。3外周转化效率高。
常引起高雄的原因：1多囊卵巢综合症。2先天肾上腺皮质增生。3卵巢间质细胞膜增生症。5皮质醇增多症。6高泌乳素血症。
多囊卵巢综合症
定义：青春期前后发病，卵巢卵泡内膜细胞良性增生，引起雄激素分泌过多，而造成月经紊乱，持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变，等一系列表现。
病因：不清。
流行性：超声诊断标准，多囊卵巢综合症在健康育龄妇女中占16-22%，无排卵性不孕妇女中多囊卵巢综合症占75%，月经稀发占87%，多毛而有规则的排卵性月经者中占94%，闭经中占30-40%。
表现：1一个极端是完全正常，没有高雄激素的体征，月经正常，超声发现。2.另一个极端有典型的症状3.两个极端之间，可有任何症状和体征并存。
诊断：（1）肥胖、多毛、闭经、和卵巢增大。（2）超声评价卵巢形态学是诊断多囊卵巢综合症的金标准。卵巢有8个直径〈10毫米散在卵泡即可诊断。卵巢是增大的，但正常大小的卵超如有典型的表现也不能除外。（3）.LH/FSH>2. （4）雄激素较正常高一倍。高雌酮血症，游离E2升高。高胰岛素血症。
治疗：1一旦诊断，终身存在。只有症状和体征可能改变或受到影响。
      2治疗无固定的模式。
      3降低体重至正常范围可以阻止长期发展的后果，如糖尿病、高血压、心血管疾病和高血脂紊乱。二甲双瓜能增加胰岛素受体的敏感性和降低胰岛素浓度，治疗肥胖、高胰岛素的PCOS.
      4，处排卵，一线药，克罗米芬，1作用机理 具有弱雌激素及抗雌激素双重作用。机理（1）弱雌激素，浩劫下丘脑雌激素受体，抑制卵巢分泌的内源性雌激素付反馈。（2）直接作用于卵巢。（3）不利于妊娠，对下生殖道雌激素作用，它增加宫颈黏液粘稠度。
                                   2适应症：（1）无排卵或稀发排卵不孕症或月经紊乱。雌激素低雄激素高效果好。（2）与FSH联合处排卵。（3）IVF-ET时超排卵。
                                   3禁忌症：（1）妊娠 （2）肝脏疾患。（3）不名原因的子宫出血。（4）卵巢增大或囊肿。
                  4方法：月经的第5天50毫克/日共5天，排卵多发生在停药的7-10天。应观察基础体温及超声监测排卵指导妊娠。最大量可用250毫克/日。特点80%排卵，40%妊娠---高排低孕病因：（1）黄体功能不足，加孕酮或HCG。（2）宫颈黏液（3）未破裂卵泡黄素化综合症。HCG10,000IU肌注。（4）卵的质量差
二**HMG-妊绝经后处性腺激素。
      5手术治疗。
      6助孕激素。
治疗顺序    减轻体重
             克罗米芬
             低剂量FSH
             GnRH激动剂（LH）
             腹腔镜下卵巢穿刺 (瘦且LH高)
             IVF     




排卵的监测
1经间痛         
2基础体温 双相
3宫颈黏液拉丝度变长且有羊齿状结晶。
4血清LH峰：  LH开始升高的24-48小时内发生排卵。
5超声监测排卵：于月经的第十天开始，隔日一次，卵泡增长速度2-3mm。排卵前的标志（1）围绕卵泡边界线反光减低，因为颗粒细胞层从黄素细胞层分离，后者变成水肿状。（2）在卵胞内壁变成锯尺状。（3）成熟卵泡逐渐向卵巢边缘靠近，卵巢显示很饱满，张力佳，圆形内含清亮黏液。卵泡直径约18—20mm。
6经间24小时内取子宫内膜。
促排卵药物
1小剂量雌激素。补佳乐。一片补佳乐含有1mg戊酸雌二醇。于月经的第七天服用，连服7天。
2克罗米芬月经的第5天50毫克/日共5天，排卵多发生在停药的7-10天。应观察基础体温及超声监测排卵指导妊娠。最大量可用250毫克/日。特点80%排卵，40%妊娠---高排低孕病因：（1）黄体功能不足，加孕酮或HCG。（2）宫颈黏液（3）未破裂卵泡黄素化综合症。HCG10,000IU肌注。（4）卵的质量差。连用六个月看到无排卵。用克罗米芬效果不满意可加用HCG,用法，卵泡长到18mm,HCG5000IU诱发排卵，于注射后34-36小时排卵，隔日{BANNED}。
3**HMG-人绝经后**
HMG含75单位FSH 及75单位LH。单独使用，于月经周期第3天，每日给HMG2支，卵泡直径达到18mm,子宫内膜厚度达到或超过0.8cm时肌注HCG5000IU。与克罗米芬联合使用，月经周期3-7天给可100mg，于第7、9天给HMG2支，观察卵泡大小。
4卵泡**素FSH
5**释放激素或促黄体生成激素释放激素（GnRH,LHRH）
脉冲给药。
6溴隐亭1.25mg---7.5mg，6-9周出现排卵，妊娠后可继续使用。