B超CT均未显影的腹部恶性淋巴瘤一例

学**境

青岛市青岛大学医学院附属医院［266003］  张廷冲  杨传民  刘玉臣



【病例】  男，6岁。入院前1个月余因“急性化脓性阑尾炎及周围脓肿”行阑尾及部分包块切除术。术后持续腹痛、腹胀，无发热、呕吐、腹泻。入院前6天，腹痛、腹胀明显加重，并触及腹部包块。查体：体温36.6℃，精神、营养差，皮肤粘膜无出血点，腹股沟可触及肿大的淋巴结。腹壁静脉无怒张，无胃肠型及蠕动波。右侧腹部较左侧饱满，有一长约10cm的手术瘢痕，可触及一约20cm×15cm的包块，质硬，无波动感，表面光滑，无压痛，边界清，包块与前腹壁粘连，活动度不大；左侧腹部可触及数个大小不等的散在小结节。移动性浊音(±)，肠鸣音减弱。肛诊：距**6cm处骶前可触及一固定包块，其上极不能触及。入院诊断：腹膜后恶性淋巴瘤。入院后B超检查示：腹腔内肠管粘连，肠间软组织增厚，肠管活动度差，腹水中量，腹膜增厚，低回声。由不同人员反复检查4次，均未探及占位性包块。腹腔CT扫描示：腹腔内大量水样密度影，腹腔内结构紊乱，右侧阑尾区域可见大网膜与肠管及腹壁粘连，界线不清，呈一软组织块影；右下腹部分肠管管壁明显增厚粘连。意见：①腹腔内炎性软组织块；②大量腹水。骨髓穿刺：增生骨髓象，未见异形细胞。腹水检查：腹水呈乳白色，镜检见脓细胞，培养无细菌生长。结核菌素PPD皮肤试验阴性。



入院后即给予环磷酰胺及长春新碱化疗，6天后腹痛消失，包块明显变小，约15cm×10cm，左下腹散在不规则结节消失，腹股沟淋巴结亦缩小，但仍有腹胀。由于各项检查均不支持占位性病变，当地医院病理报告为阑尾周围脓肿，一度考虑为炎性肿块，停用化疗药物，给予甲硝唑和先锋霉素抗感染治疗。1周后包块又增大，约18cm×12cm，并出现稀便、便次增多，粪便镜检未见脓细胞。适当准备后，在全麻下行剖腹探查术，术中见腹膜增厚约2.0cm，呈纤维瘢痕样增生，与肿块粘连，大网膜被浸润，呈肠粘膜样。包块占据整个下腹，与周围组织严重粘连，肠管被推至左侧。取包块送冰冻病理切片，证实为恶性淋巴瘤。行肿瘤部分切除。术后环磷酰胺、长春新碱、VP16化疗，恢复好。病理诊断：滤泡型恶性淋巴瘤。



讨论  腹腔恶性淋巴瘤临床上首要体征为腹部包块，B超、CT等影像学检查大都可发现占位性病变。本例患儿影像学检查结果则有些反常，原因可能是恶性肿瘤的浸润和不规则生长，使被侵犯的组织器官失去原有特征，故B超、CT出现反常影像。本病例表明：①对辅助检查结果，不能不信，亦不能偏信，若一味相信辅助检查结果而忽视临床表现，只能延误病情。本例患儿即由于影像学检查未见占位病变，而放弃了根据临床表现曾一度做出的正确诊断，追悔莫及。②临床上已触及腹股沟肿大淋巴结，理应取其活检以明确诊断，但未能按常规进行，又失去了一次确诊机会。③本例在当地医院行剖腹探查时亦发现肿物，本应以科学、严谨、负责的态度进一步深究肿物性质，也许因缺乏条件，未能成行，故贻误病情。