急求中医住院病历的详细写法，如主诉，体格检查。

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急求中医住院病历的详细写法，

请举一病例告知中医住院病历的详细写法，包括主诉，现病史，既往史，个人史，过敏史，婚育史，家族史。
  体格检查，整体状况。皮肤，淋巴结。头面部，颈项，胸部，腹部。二阴及排泄物，脊柱四肢，神经系统，专科检查。
   真的很需要。
  爱爱医上有很多病历的重点内容的书写了。我也学到了很多。多谢了。
  但一份完整病历主诉，现病史等也不可少。所以在此请求各位的指点。

杏**虎

刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：125／80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规WBC：12.0×109／L，中性75％，淋巴23％。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。
要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。
考试时间：60分钟。
一般资料：刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。
主诉：右胁发作性疼痛3天。
现病史：3天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B₆”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T：37.3℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：125／80mmHg。
发育正常，营养良好，神清合作，自动**。舌红苔黄腻，脉象弦滑。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心律80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，墨菲征(+)，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规WBC：12.0×10⁹／L，中性75％，淋巴23％。肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：患者表现为右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆等，故可诊断为胁痛。
中医辨证依据：根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉象弦滑等，辨为肝胆湿热证。
病因病机分析：患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。
中医病证鉴别：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，应与悬饮鉴别。悬饮病位主要在肺，本病患者有进食油腻食物的诱因，且无咳嗽、咳痰、患侧肋间饱满等悬饮症状，故可与悬饮鉴别。
西医诊断依据：
(1)右胁发作性疼痛2天，且与进食油腻食物有关。
(2)查体：墨菲征(+)。
(3)实验室检查：血WBC：12.0×10⁹／L，中性75％，淋巴23％。肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。
西医鉴别诊断：急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛征，可与阑尾炎鉴别。
诊断：
中医诊断：胁痛
肝胆湿热
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g 栀子12g 黄芩12g 通草12g 泽泻15g 车前草15g 川楝子12g 青皮6g 郁金12g 茵陈15g 金钱草15g
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
(1)饮食治疗：禁食，静脉补液及胃肠减压。
(2)控制感染：可选氨苄青霉素、头孢菌素等。
(3)解痉镇痛：可肌注阿托品。

h****z

非常多谢楼上的资料.

8****6

很好的资料,谢谢好人!