发热11个月，请高人指导怎么办？

m**m

患者男性，75岁，发热11月。患者与11月前出现发热、咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战、头痛、关节痛及腹痛腹泻。既往患帕金森氏病14年，长期服用美多巴、泰舒达，近3年每年6-8月份出现发热，最高38.5℃，当时考虑夏季热，未予重视，服用中药后，在天气转凉后自然退热。入院查体：T38.9℃ P 102次/分 R 14次/分BP 123/75mmHg 神智清，精神差，自主**，步行入院。左腋下及双侧腹股沟可触及黄豆大小淋巴结，质软，无触痛，全身未见皮疹。双肺可闻及少许湿啰音，心腹未见异常，四肢肌张力增高，肌力正常，病理反射阴性。胸片正常，血常规白细胞总数正常，中性粒细胞分类75%，给予左氧氟沙星0.2ivd** bid 1周后体温降至37℃左右，维持7天后，再次升高，痰培养示金黄色葡萄糖球菌，肺CT考虑双侧肺炎（后经放射科会诊，认为没有很明显的炎症）而转入我科。此后就在长达11个月的过程中，患者反复发热，体温多在38℃左右，夜间明显，无畏寒、关节痛、皮疹，血常规检查白细胞总数正常，中性粒细胞分类75%左右，痰细菌培养多为金黄色葡萄糖球菌（MRSA），但使用万古霉素效果不明显，体温可以慢慢下降至37℃，但只维持一天就右慢慢升回原来水平，多次血培养、中段尿培养阴性，两次腰穿并进行脑脊液细菌培养阴性，两次骨髓检查示感染性骨髓象，骨髓活检阴性，两次肥大氏外斐氏反应阴性，3次风湿全套，ANCA阴性，多次痰、尿找抗酸杆菌阴性，尿结核培养阴性，痰L型细菌培养阴性。曾经规范实验性抗痨26天无影响，曾多次停用任何抗生素观察2周无变化，曾联合抗真菌包括伏立康唑28天无效，多次胸片检查均未见明显肺部炎症，颅脑CT未见异常，心脏彩超未见异常，腹部CT未见异常亦未见腹腔淋巴结肿大，曾分别在左腋窝和右腹股沟取淋巴结，为增生性反应，肿瘤标志物包括AFP、CEA、CA-125、CA-199、PSA等均为阴性，甲状腺功能正常。肝炎全套阴性、HIV两次均阴性，查疟原虫、寄生虫卵阴性，血沉、CRP一直正常。病程中曾进行锁骨下静脉穿刺，并发双侧锁骨下静脉血栓形成，经溶栓抗凝再通。曾多次进行深静脉置管头端细菌培养均阴性。因患者自入院后进食困难，为保证营养，一直插胃管，后出现返流误吸，做了胃造瘘，但仍然存在返流误吸，胃肠蠕动较差，一直要肠外营养。近期患者多次出现吸入性肺炎，肺CT示双侧肺炎，左下肺后基地段不张，纤支镜检查可见气道内大量白色粘稠分泌物，管腔通畅。在长达11个月的过程中，除了双下肺可闻及湿啰音外，一直没有其他阳性发现，体温降低后患者精神尚可，反应稍迟钝，一般状况与入院时没有明显变坏，每次更换抗生素（因为痰细菌培养基本上MRSA，多为经验性调整）后，体温大多会逐渐下降，但降至37℃后就右慢慢回升，除了最近出现明显返流误吸引起高热（最高42℃）外，多在38℃左右。目前我们认为患者的基础发热原因仍不清楚，最近是并发吸入性肺炎，但治疗困难，返流的因素无法去除（包括患者无法主动吞咽、咳嗽），尽管痰包括纤支镜取痰培养都是MRSA，但万古霉素、***拉宁均无效。现拿出来请大家讨论：1.原发发热原因怎么考虑，如何进一步检查？2.帕金森氏病晚期是否会引起吞咽及胃肠蠕动的障碍，如何解决返流的问题？（我们曾经观察其水排空都很差）3.这种MRSA如何考虑？这个患者仍在住院，期望大家给出点主意，我们已经是黔驴技穷，谢谢！

健**生

该患者应考虑为免疫功能低下,建议应用提高免疫药物治疗如干扰素,丙球会有良效.

i****n

用静丙!!!!!!!!!!!。

l****8

长期发热可能与服用美多芭、泰舒达有关，试用小剂量激素强的松10mg qm治疗一周试试。

m**m

您说的我们都已经采用过，只是没有停用过美多芭、泰舒达，因为患者的帕金森氏病的症状还是非常明显，强的松10mg qd用了20天没有效果，丙球连续用了一周没有效果，请继续指导，谢谢。

i****n

的确有点难，我个人认为：可以支气管滴入多粘菌素，每日一次，同时静脉滴注多粘菌素(进口的)，加强排痰治疗。

t**o

该患者长期发热可排除药物热可能及MRSA所致可能，考虑与长期帕金森病脑中DA减少有关，不主张停用美多巴及泰舒达，可考虑加用溴隐亭；返流及便秘均为帕金森病表现，可加用全消化道动力药；MRSA为定植菌可能性大，不必过度治疗。

m**m

谢谢您的指导，我们已经长期使用吗叮啉联合莫沙必利，但看起来没有效果，做纤支镜时观察到会厌呈直立位，几乎不活动，感觉有点像外周肌张力增高类似，腹部B超观察，即使是水，打入60ml，就一直在胃内潴留，不排空，最近我们试着间隔几天从胃管注入瑞代，只有500ml，第二天吸痰就马上增加。至于MRSA，我们也是这样考虑，暂时没有处理，经过最近的营养支持的加强，患者的一般状况明显改善，但问题是患者仍然出现发热，波动在37.5-38.5之间，而且没有办法经过胃管进食，完全靠肠外营养，这也不是长久之计啊，我们曾经想再换一个空肠管，但我们现在担心患者的肠蠕动太差，解决不了问题，家属也不同意做，各位还有什么好的办法，请赐教，谢谢！