一个直肠深部脓肿的病人

w****1

我昨天收了一个肛瘘的病人，2年前在武汉**总医院院做了脓肿切开引流，术后伤口不愈，留脓性及血性分泌物，来我院以肛瘘收住院，昨天急诊手术一看，充分暴露，KC位11距肛缘4CM可见一外口，12点肛窦处可见一凹陷，呈板状，12点肛直环质地较硬。从11点外口进去，探针探不到底，与美蓝染色发现瘘到道不与肠道相通，与11点外口出修剪皮缘，手指探察摸不到最深部，脓液不多用弯钳基本上全伸进去了才探到底，予刮匙刮出少量坏死组织，予乳胶管置入引流，予双氧水冲洗，术毕。术中发现瘘管外口KC位11点距**4CM，斜向下大约12CM，7点**里可以摸到弯钳，而且7点处肛提肌摸的也有些硬，估计肯定被侵犯了，脓腔不肠管不相通。 今天冲洗时发现管子堵了，还是先拔了一点出来才能冲洗的。
因为是医保的原因，我们这医保一个病人只能用4000，超了扣医生钱。所以没有挂线处理，不然肯定超得很，估计没1，2万下不了地，而且伤口不好愈合，住院时间长，不好收拾。这次手术是失败的，原因是不知道怎么能引流通畅。准备先做个照影，80%要在做第2次手术，现在请教下怎么做可以解决引流的问题？

w****1

今天下午做瘘管照影，准备看脓腔最低为在哪。术中估计是在7点钟位子，照影后在确定下
下周开出院，让他现金住院，手术计划，把11点处外口扩大到约2*2CM。从KC位7点肛旁距肛缘约6CM的地方（脓腔最低处）打约2*2CM的洞，以利引流。并与1点位子开一小切口处理12肛窦。
不从11点至7点挂线原因，要打开臀大肌及损伤**周围肌肉过多，术后**失禁的可能性大，恢复慢，病人痛苦大。

y****7

从11点至7点要挂松弛的橡皮筋(引流通畅,和橡皮引流条一个道理)不起切割的作用,15天左右去掉,11点到7点的脓腔本来就是通的.损伤不到臀大肌及**周围肌肉,就更别提术后**失禁,恢复慢，病人痛苦大了,11点至1点也是一个道理.然后再分别从7点1点找内口(怀疑有内口):handshake 个人经验,可供参考,欢迎就此展开讨论:handshake

[ 本帖最后由 yijf77 于 2007-4-14 19:47 编辑 ]

w****1

我可能没说清楚，就11点一个外口。7点是准备再打一个洞的地方，以利引流（7点皮肤下大约8CM左右估计是11点瘘道的最低点）
我上班以来还没见过我这组和其他组的医生术中用橡皮筋的~~~
我不知道为什么，过两天去问问

[ 本帖最后由 wolf1981 于 2007-4-14 20:40 编辑 ]

y****7

不是您没有说清楚,是我说的不清楚,我认为只是单纯在7点打一个洞来引流的效果不如在此基础上再挂一个松弛的橡皮筋的引流效果好,另外您说12点7点肛直环质地较硬,所以怀疑是内口的位置,术中应仔细探察,如果有可一并处理.

[ 本帖最后由 yijf77 于 2007-4-14 21:23 编辑 ]

t****x

学习最重要,

w****1

上周一，经过讨论，决定不行第二次手术，仅以清洗瘘道，换药处理
原因：1 根据患者瘘管照影的结果看此病人是一个深部瘘道形成的病例，原因是照影显示此患者是一个条索状瘘管，越往深部越小，最深部没有脓腔。术中发现瘘管内主要以炎性坏死组织为主，脓液不多，且没有粪渣菜叶等出现，内口在12点出，可见一凹陷，质韧，以封死，说明上次在外院手术内口以处理。瘘管是从肛旁向外延伸，与肠管无联系，而且肛旁分泌物以血性为主。
           2 推测患者脓腔是逐渐向上侵犯，发病经过应该是先肛周疼痛不适，后缓解一段时间此时脓腔已经侵入坐骨直肠窝由于坐骨直肠窝较大症状有所缓解，坐骨直肠窝满了以后再出现胀感不适，当脓腔侵及肛提肌出现胀痛不适，在穿透肛提肌到达直肠后深间隙,还没到骶前。由于患者瘘管时常破溃，病程较长因此形成这样的瘘道。追问患者病史基本相符，先疼，后好段时间，后胀感不适，最近在胀痛，血性分泌物为主。因为不存在内口及感染源，只要把管腔清洗赶紧坏死组织，伤口应该可以愈合，不在发。这样的好处是不挂线，不切开对**周围的损伤小，不损伤**功能。伤口愈合时间短，估计20天左右就可以愈合，而且病人经济负担小。
     现在换药方式，弯钳夹双氧水棉条深进瘘道内约10cm反复清洗，在用生理盐水清洗，在以雷氟诺尔或利福平纱条填塞。 头几天清洗出较多坏死组织，现在基本上没有了，纱布越塞越浅，现在就塞05CM左右。今天患者所伤口有些白色分泌物出来，有点担心，明天换药再看看。他是我见过的最坚强的病人了，换药是咬毛巾，手打的换药台咚咚的，痛苦啊 ！！
   大家觉得有什么不对的，可以改进的地方，及没注意和想到的地方希望给我指导！！谢谢

[ 本帖最后由 wolf1981 于 2007-4-27 21:50 编辑 ]

z***t

欢迎提供有价值的讨论病历，希望追踪报导

y****8

一个很好的学习病历，如果楼主能附加图片就更好。相互交流，共同学习。

w****1

这两天换药是发现分泌物很少，估计病人说的可能是**的分泌物流到外面的纱布上，应该是虚惊一场吧
昨天上级医生用双氧水纱条烧了瘘道几个小时，（违反了医疗原则）。原因是考虑病程较长有两年，瘘管壁已经纤维组织增生严重（术中用手摸时7，8cm的管壁很硬，里面就摸不到了），目的是想使让它见血，露出新鲜组织 ，以利新生组织生长。可是晚上问病人病人说没什么感觉，不是很痛，纱布拉出来就前面有一点血。打击中～～
准备五一前值班时在连续烧两天看看，原因时我在上班病人疼痛难忍时我好处理。
如果说效果不好，以后准备也不处理，当他瘘管疼痛流分泌物时就用冲洗，换药处理，可以长期带管生存。原因现在病人没有症状，对生活没什么影响。如果切开挂线他有**移位或**失禁的可能，代价太大。如果说瘘管癌变了，到时处理也来得及。说要根治说有种进口填充胶效果很好，应该可以根治，不过价格10W美金，汗～～～～
（以上是上级医生的话，供大家讨论和指教）