【讨论】发热，肝脾肿大，血三系减少，肝肾损害

l****e

病史简介：患者，男，46岁，木工。因乏力、尿黄半月，发热10天于2006.10.18入院。半月前出现乏力，尿黄，皮肤巩膜黄染，腹胀，恶心，5天后出现发热，体温在39.0C以上，食欲减退，乏力明显，无咳嗽咳痰，无腹泻，无关节疼痛。既往体健。入院查体：T39.1C，精神差，巩膜黄染，在耳下及腹股沟可及黄豆大小淋巴结，皮肤注射针孔处可见大片淤斑，心肺（—），腹软，肝肋下5cm，脾肋下缘平脐，质中。
入院后相关检查；血常规  10.18   wbc5.9*10e9  N15%  L75%  M10% Hb93g/l PLT18*10e9  血涂片检到异淋30%，部分中性粒细胞胞浆可见中毒颗粒及空泡
                       10.20  Wbc8.1*10e9  N21%  L74%  M3%  E2%  Hb79g/l  PLT22*10e9
                      10.23    wbc1.5*10e9 N34%  L54%  E0.1%   Hb65g/l  PLT25*10e9
                      10.25   wbc1.7*10e9   N36%  L60%  Hb67g/l   PLT15*10e9  网只红细胞2% 异淋4%
                      10.28   wbc3.1*10e9   N33%  L59%  E0.2%   Hb74g/l  PLT44*10e9
               生化  10.18  TB91.8 DB69.1  ALT105 AST223 AKP352 GGT356 LDH1139（15-220）ALB34.2 CH1.56（3.35-6.45）Cr，BuN，Fbs均正常。
                     10.23  TB33.8 DB32.3  ALT106  AST72 AKP635 GGT670 LDH560 ALB29.7   Cr387.8（44-132）BuN23.1（1.7-8.3）
                     10.28  TB20.5 DB16.6  ALT71  AST31  AKP602 GGT387  LDH399  ALB31   Cr289     BuN 14.7
               尿常规10.18 Pro2+ Bld2+    10.23正常  
               血培养 2次均阴性
               其他：粪常规正常，CRP87.8（0-10）ESR25mm/h  肥达氏反应阴性，出血热抗体IgG、IgM均阴性，肝炎全套均阴性，EB病毒阴性，巨细胞病毒IgG（+），PT，APTT正常，抗核抗体全套正常。
               胸片：左下少量积液。  B超 肝脾肿大，门静脉1.7cm，脾静脉1.3cm，少量腹水。
               骨髓象：粒、红系增生明显活跃，巨核细胞数量增多。分类，网状细胞8%增多，余大致正常范围。铁染色细胞外铁微量，内铁（—）。NAP20%，积分2分。
住院期间表现及治疗：入院后一直发热，高时体温39-40C，出现肾衰表现，经历少尿期、多尿期，现皮肤巩膜黄染减退，精神好转，但仍发热。入院后给予抗感染（来立信一周无效换头孢曲松10天）及对症、护肝。现停抗生素。于入院后10天给予强的松每日30mg，体温正常4天后再次发热。
我科曾考虑肾综合征出血热，但相关抗体阴性，热程不符，认为可能性不大，现考虑恶阻或噬血细胞综合征，但一直无依据，另部位骨穿已做未报告。现提起讨论，希各位指点迷津。

d****6

建议作骨髓活检。

大**)

骨髓穿刺已经作了,但为什么没有报告呢?
依据上述,1.恶性血液病?
                2.传染性单核细胞增多症?因为有异性淋巴细胞的存在,建议进一步作嗜异体凝集实验,若滴度增高有助于诊断.

姜**十

在没有证据确定为其他疾病之前,应警惕钩体病可能。
本病主要特点为急性起病、高热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大、出血倾向，重者伴黄疸、肺出血、肾功能衰竭、脑膜炎等。
诊断依据包括：流行病学资料（流行季节6-10月，疫水接触史），临床表现（上述症状体征），实验室检查（血清学或病原体分离）。
鉴别：流行出血热、各种黄疸型肝炎、败血症、伤寒等。
就本病例看，钩体病不能解释血液系统损害，如血液系统损害为可逆，则考虑感染中毒引起；原发血液系统疾病需进一步排除。
建议：1、完善钩体血清学检查。复查骨髓常规，查肥达氏试验，可作淋巴结活检。
2、钩体病首选青霉素，40万U肌注，6-8小时一次。注意赫反应，首次可由5万U开始，4小时后再肌注5万U，再过过4小时后才开始20-40万U肌注。3、对症支持治疗。
请楼主及时发布病人进展及最后结果，谢谢！

l****e

昨天骨髓仍未报告，**的可能性应该不大吧，患者EB抗体阴性，嗜异体凝集实验限医院条件限制不做，已复查EB抗体。

l****e

钩体血清我们医院好象不会做，不过患者并无腓肠肌压痛，令我们曾用过头孢曲松无效。患者已查过肥达氏反应是阴性。

F****p

关于钩端螺旋体病：钩体经皮肤、粘膜侵入人体，经小血管和淋巴管至血循环。在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素、细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。钩体侵入人体后，血液中粒细胞、单核吞噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用。
结合患者检查结果，个人以为钩端螺旋体诊断可能性较小。倾向诊断淋巴瘤，建议行肝脏的穿刺活检或者局部淋巴结活检。

l****e

该患者已转邻近某三甲医院，现仍发热，但体温呈下降趋势。

p****7

希望可能的情况下，楼主打听一下最后诊断告知大家，谢谢。

l****e

该患者最后转到浙江大学附一院，通过淋巴活检确诊为恶性淋巴瘤。现已化疗。

g****g

谢谢分享!