【原创】脐周疼痛3小时呵呵,峰回路转,值得一看的病例.

扎* · 发表于 2006-9-13 19:11

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男性患儿，11岁。因脐周疼痛3小时于2006年9月9日晚10点入院。
现病史：患儿于当晚同家人一起吃烧烤，进食食物有冷饮、海鲜、羊肉串等，3小时后患儿出现腹痛，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，非喷射性，腹痛主要为脐周绞痛，腹泻一次，水样便，无里急后重，无发热，无头晕、头痛，小便正常，既往体健，否认药物过敏。入院查：T：37.1，P86次/分，R:14分/分，BP:106/68mmHg，神清，一般情况差，急性病容，蹲位（自述蹲下用手压腹部稍好），全身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，无皮疹，咽无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，心肺无明显异常，肝脾未及。腹平软，未见肠型及蠕动波，剑突下及脐周压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃、亢进。
血RT：WBC 10.4*10  9 ,N:74%  L:26% , RBC  4.7*10  12,PLA 146*10  9
大便常规:OB(-)，未见寄生虫
小便常规正常
胸透：心肺膈未见异常
腹部B超：肝、胆、脾未见异常
一同进餐的其它人未出现不适。
初步诊断：
急性肠炎
处理
1、0.9Nacl 500ml+头曲2.0    ivgtt  1/日
2、5%gns500ml+10%kcl  10ml+vitC 2.0+vitB6 0.2  ivgtt  1/日
3、0.9%Nacl 250ml+654-2 8mg ivgtt  1/日
4、思米达 1包 3/日，口服
   几天以来，患儿腹痛仍然发作，绞痛，大便每日4-6次，黄色稀便。这是我值班时收的一个病号，治疗基本上没有什么作用，辅助检查只能作几大常规
讨论：
1、诊断成立吗？
2、如何治疗？

[ 本帖最后由扎西于 2006-9-15 11:26 编辑 ]

过**烟 · 发表于 2006-9-13 19:54

考虑还是急性肠炎，另外有无海鲜过敏史？

治疗用头曲可加入100ml生理盐水中，也可用氨苄青霉素等，适当用抗过敏药物试试？

另可予易蒙停口服，颠茄片必要时口服，补液，继续观察！

医***子 · 发表于 2006-9-13 20:11

考虑有微生虫感染引起急性肠炎

x****n · 发表于 2006-9-13 20:29

目前诊断考虑急性肠炎.
治疗上可加用西米替丁护胃,另外可以加点VITK3加强解痉,有时会收到比654-2好的效果.
但需注意排除以下:
1.患儿有进食海鲜史,要注意胃肠道的过敏,一般绞痛比较明显.
2.急性胰腺炎有可能查一下血尿淀粉酶.B起只能看出水肿型的胰腺炎.
有绞痛的话,不同意楼上用易蒙停.可用藿香正气片加腹可安.再加点黄连素.一般我是这么用的.

呵***0 · 发表于 2006-9-13 20:29

根据病例特点1有进食生冷食物病史随后出现出现腹痛，伴恶心，呕吐1次.
                     2腹泻一次，水样便，无里急后重.
                     3查体:腹平软，未见肠型及蠕动波，剑突下及脐周压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃、亢进。
诊断:急性胃肠炎
处理:NS                      200ml
      头孢曲松2.0(磷霉素3.0)
      5%GNS             200ml
      丁胺                   0.2
      10%GS                500ml
      VC                      2.0
      B6                      0.2
      西米替丁             0.4
      氯化钾                10ml
鉴别诊断:腹型紫癜

c****0 · 发表于 2006-9-13 20:32

仔细观察有无皮疹,询问过敏史.
同时可以试用抗过敏药.

g****3 · 发表于 2006-9-13 20:39

要考虑肠道内环境改变后肠道寄生虫的活动，以及肠易激综合症。

过**烟 · 发表于 2006-9-13 20:47

请4楼说说不用易蒙停的理由？

x****n · 发表于 2006-9-13 21:42

在急性肠炎早期,大便中一般多有炎性渗出物及毒素,其实腹泻可以促进其排出.如果早期用收敛药物的话,有时会加重中毒症状.即使没有.临床上见过很多小孩腹泻减轻,但腹胀加重,且多烦躁.故一般在早期不提倡使用收敛药.

f***i · 发表于 2006-9-13 21:46

我也不同意使用易蒙停,大便的次数也不是很多啊。排便也是一个排毒的过程.楼主的处理我很同意.可以按照4楼的意见加药使用.

扎* · 发表于 2006-9-13 21:48

原帖由 xuzaolin 于 2006-9-13 20:29 发表
目前诊断考虑急性肠炎.
治疗上可加用西米替丁护胃,另外可以加点VITK3加强解痉,有时会收到比654-2好的效果.
但需注意排除以下:
1.患儿有进食海鲜史,要注意胃肠道的过敏,一般绞痛比较明显.
2.急性胰腺炎有可能 ...

谢谢指点，淀粉酶我们院查不了，但我个人觉得急性胰腺炎的可能性不大，因疼痛的部位主要以脐周为主，胰腺B超正常。急诊时用过庆大，因在输液过程中小儿述不好受，所以就改头曲了，效果不大。

儿**夫 · 发表于 2006-9-13 23:13

根据病史＋体征，考虑诊断：急性肠胃炎。
治疗继续用菌必治，可以添加甲氰米呱。
同意楼上几位，排除过敏。
可以暂时禁食，后改流质。

回5楼楼主：儿科我这先从不用丁卡。

h***m · 发表于 2006-9-13 23:40

诊断:急性胃肠炎
         治疗:1.暂禁食
                  2.足量补液,维持水电解质平衡
                  3.加用5%碳酸氢钠150mi  ivgtt  qd
                  4.加用西米替丁0.4 维生素k3  12mg 必要时加用平痛新10mg ivgtt qd

2****6 · 发表于 2006-9-13 23:49

我也支持诊断急性胃肠炎，治疗上一般肠道感染致病菌多为革兰阴性杵菌，应用先锋铋比比头曲更为合理，辅以口服多梅片，黄连素、654-2治疗

朝****1 · 发表于 2006-9-14 09:11

使用一些中药，白芍汤加减。用些行气药

修**风 · 发表于 2006-9-14 10:14

我认为目前的诊断应该没有问题，治疗上也可以，但是始终没有停用654-2，仍然出现阵发性腹部绞痛，还要排除腹型癫痫和寄生虫病的可能。建议作脑电图和大便培养。另外也不排除患儿的精神因素所致！个人观点，供您参考！

h****8 · 发表于 2006-9-14 11:05

建议行大便培养。

扎* · 发表于 2006-9-14 12:16

今天上午复查大便常规：OB（+），红细胞2-3个/每高倍视野，镜检：少量白细胞及脂肪细胞，治疗上停用654-2，改vitK3 2mg,，
痛时im，加用西替丁0.4 ivgtt，1/日。
1、大便常规OB（+）能说明什么？
2、过敏性肠炎是一种排它性诊断，现在已归纳到肠易惹综合症之中，目前能诊断肠易惹综合症吗？
3、紫癜型肠型？患儿无关节痛，尿常规无异常（只查过一次，一直未复查），全身无出血点及紫斑，如果想排除，还需要哪些辅助检查结果？

思*医 · 发表于 2006-9-14 15:03

应该是急性肠胃炎，试着换一种抗生素，把头曲改为先锋7号。

x****n · 发表于 2006-9-14 16:47

大便潜血及白细胞,脂肪滴说明不了什么东西.肠炎有些腹泻次数多的话,也会出现上述结果.
不必诊断过敏性肠炎,其实在过敏症中就有食物过敏这一诊断.另外也有食物过敏相关性胃肠病这一诊断.
还有考虑腹型过敏性紫癜的话,要注意有无皮疹及关节症状,尿查规现在查无意义,通常紫癜性肾炎在2-4周才出现.通常发病前1-3周有呼吸感染史.出血时可有贫血,白细胞升高,嗜酸性粒细胞正常或增高,血小板计数正常,血沉加快,血清IGA增高,CRP与抗O正常.有时单纯以血便为症状出现的话,是比较难区别的.过敏性紫癜其腹痛性质不定,有时疼痛难忍,呈绞痛样,腹部压痛,反跳痛,腹肌紧张多不明显,症状重而体征轻为腹型过敏性紫癜的一大特点.
其实还有一个评价标准,就是诊断性治疗.在实验室数据不足的情况下,可以给予预见性治疗,来诊断.

r***y · 发表于 2006-9-14 17:23

急性肠胃炎,这个诊断没问题的.目前不能诊断肠易惹综合症,从整个病程来看,是个胃肠炎的后续治疗问题,复查的大便常规也不支持啦.而患儿为11岁的孩子,已经能很好的表达自己哪里不舒服了,腹型紫癜的腹痛是性质不定的,难以忍受的,使用激素才稍能改善,这个孩子不像.
目前的治疗我觉得是需要换一种抗生素,选喹诺酮类的最好的了,这么大的孩子也不怕有副作用了,丁卡也可以啊,收敛剂绝对不用,用了的话就叫他准备多住几天吧

[ 本帖最后由 rocky 于 2006-9-14 17:30 编辑 ]

扎* · 发表于 2006-9-15 11:25

今晨患儿述昨晚双下肢出现瘙痒，查：T  37.8 ,双下肢及腹部散在簇集性充血点，略高于皮肤，无融合，稍痒，无关节痛,急查小便常规，OB（+），再次复查大便常规常规：OB（++），血像12.7*10  9,中性粒增高82%,大便次数无明显改变.
修正诊断:
紫癜性肠炎
治疗
1、0.9%nacl 500ml
   地米       8mg
   vit  c       2.0    ivgtt       1/日

2、平衡液    250ml
   西米替丁 0.4    ivgtt       1/日

3、5%糖    500ML
   ATP       40mg
   10%kcl    10ml
   vit B6       0.2                   ivgtt       1/日
真是峰回路转,这下应该错不了了,我说呢,用抗生素这么多天,怎么不见一点好转呢,应该是紫癜型肠炎,原来用药不对路呢.

永***会 · 发表于 2006-9-15 11:38

哈，典型！也遇到过，几天之后出现皮肤紫癜，之前的大便检验结果很难和急性炎症鉴别，再次学习！献花！

x****n · 发表于 2006-9-15 12:24

不错的病例.病史很重要,但有时候病史也可以成为影响我们的诊断的障碍.

呵***0 · 发表于 2006-9-15 12:59

感谢楼主提供病例,并且跟踪.学习了!

儿**夫 · 发表于 2006-9-15 13:02

学习了，谢谢楼主~~
还是第一次碰到这样的~

h****8 · 发表于 2006-9-15 23:21

谢谢了长了见识！

y****3 · 发表于 2006-9-16 12:03

不错的病例，2003年我在同济消化科也碰到一例，持续血便一个多月，17岁小孩成了皮包骨，急坏了老教授们，什么胃镜，肠镜都做了，后来全科会诊作肾穿确诊是紫癜！印象深客啊！

扎* · 发表于 2006-9-16 14:43

本来想等病号出院后再总结一下病例的，但通过一天多的治疗，患儿腹痛已明显减轻，腹泻次数减少，大便渐成形，双下肢及腹部的皮诊融合，渐消退，看来紫癜性肠炎的诊断应该是成立的，所以提前再啰嗦两句，算是总结：
      实事求是的讲，在此以前我还没有接诊过“紫癜性肠炎”的患者，对于这类患者只基于理论上有些认识，没有真正见过，从接诊患儿始，压根就没考虑会是紫癜性肠炎，刚开始时只认为是一般的肠炎，经过几天输液及抗生素治疗，不见效，所以发上来让各位战友讨论一下，一经讨论，面就广了，考虑的就多了，治疗上也就更完善了，效果也就出来了。现在回过头来看，其实该病例是比较典型的，只是在没有出现皮疹前，不敢确定，也就没有再次复查尿常规加以印证，病例其实并不难，也不需要太多、太复杂的检查，只是疾病的发展过程制约了我们的诊断。希望能该病例能对大家有一定的提醒作用。
   在此对以上各位战友的帮助表示深深地感谢，特别是呵呵120、过眼云烟、修竹临风三位版主的大力支持，感谢xuzaolin、feiti、rocky、永远的体会等等战友的帮助，感谢yuzicheng123战友提供类似病例。
   该病例告一段落。

[ 本帖最后由扎西于 2006-9-16 14:44 编辑 ]

呵***0 · 发表于 2006-9-16 15:27

感谢扎西爱友的分享,相信大家可以通过此病例加深对紫癜性肠炎的印象!

[病案讨论] 【原创】脐周疼痛3小时 呵呵,峰回路转,值得一看的病例.

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