【推荐】肝移植术的技术规范

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肝移植术的技术规范

1 肝移植的手术复杂，环节多且需环环紧扣，手术的成功得益于一个好的领导班子，熟练的护理技巧，严格的无菌操作技术，能够及时处理术中遇到的各种复杂情况，特制定此技术规范。
2 专业人员组织安排
2.1 人员组成及具体分工 由护士长或专业技术全面的高年资手术室护士带领7名业务熟练的护士组成。
2.1.1 护士长负责各配合小组的工作质量和调理。
2.1.2 器械组 由1名护士组成，负责取肝组、修肝组、肝移植组的器械、敷料及各种手术用物的准备、灭菌。
2.1.3 巡回组 由4名护士组成，由1名护士配合外出取供肝，1名护士配合修肝，1名移植室巡回的高年资护士负责手术间的准备及病肝切除和新肝植入的台下配合，及1名负责取血、送化验等外出事项的护士组成。
2.1.4 洗手护士组 由2名护士组成，负责手术台上各种器械、物品的传递。
3 物品准备
3.1 取肝物品准备
3.1.1 取肝包、无菌带盖容器、剪刀、盘带、60cm╳50cm手术膜2个，无菌7#幕丝线1包，口罩、帽子各1包，清洁手套数付，鞋套、大桶1个、2%碘酒1瓶、脚凳1个。
3.1.2 肝器械包内有长弯钳2把，中弯钳6把，剪刀2把，针持2把，刀柄2把，22#刀片4个，角针2个，纱布垫2块，佛雷尿管2个，中单1块，手术衣6件，手套数付。
3.1.3 无菌带盖容器：内放纱布垫2块，外包双层布。
3.2 修肝物品准备
3.2.1 修肝包、输血器1支、1#丝线、空针1支。
3.2.2 修肝包内器械：小弯钳4把、纹齿钳6支、针持1把、扁剪1把、眼剪(弯)1把、眼镊1支、小镊1支、大不锈钢盆2个、小不锈钢盆2个、纱布垫2个、手术衣2件、手套2付。
3.3 洗手护士组物品准备
3.3.1 肝移植器械包内有：直钳10把、中弯钳14把、长弯钳6把、蚊氏钳10把、艾利斯6把、分离钩1把、巾钳2把、卵圆钳3把、剪刀4把、挂钩4个、治疗碗3个、药杯2个、刀柄2把、水盆1个，根据需要备缝针、缝线、纱布垫、敷料和引流管等。
3.3.2 肝移植补充包：上腔静脉阻断钳1把。下腔静脉阻断钳2把，门静脉阻断钳2把，动脉夹3个，长剪刀1把，精细针持和镊子各2把。
3.3.3 特殊物品：张力线2根，0/3-0/7血管缝合线数根，手术膜1个，0/4可吸收线1根。
3.4 巡回护士组物品准备 电热毯2条，尿瓶3个(分别写上病肝组、无肝期、新肝期，并固定于手术床旁)，输液架、各号空针、输液器、输血器、动静脉留置针、各号无菌手套、液体加温器、温血器、氩气刀、16#佛雷尿管、0.02%碘伏、石蜡油、大棉垫2块、软枕圈。
3.5 手术房间处理 修肝室与肝移植室分开，术前1天用10%过氧乙酸进行空气消毒，封闭12小时，术日晨常规卫生后紫外线照射1小时。
3.6 不能采用热力灭菌的物品 电刀头、温度计等置于福尔马林熏箱内熏蒸12小时以上。
3.7 其他物品准备 术前1日在冰箱内冰冻无菌生理盐水、平衡盐及林格液；UW液是目前公认的理想器官保存液，准备3000-5000mL，保存于4摄氏度冰箱内，根据医嘱备抗生素、激素、抗凝药物、普通胰岛素；冰块约5公斤。
4 手术配合
4.1 取肝组的配合
4.1.1 术前-2小时将无菌容器置于大桶内，在容器底部及周围垫放冰屑，同时保持容器内无菌状态。
4.1.2 术前按无菌要求铺好手术器械台，清点物品。
4.1.3 2%碘酒消毒皮肤，常规铺巾。
4.1.4 腹部正中切口，自剑突至耻骨联合纵行切开，双肋缘下横切口至双侧腋中线，也称十字切口。
4.1.5 迅速行主动脉灌注：备好双7#丝线，20mL空针内吸足空气。术者自髂血管分叉上方剪开腹主动脉前壁，置入佛雷尿管后，用20mL空针将空气推入佛雷尿管前壁气囊。同时传递双7#丝线远端结扎后迅速进行器官保存液灌注。
4.1.6 进行门脉灌注：再次备好双7#丝线挂线，结扎后进行器官保存液灌注，此处结扎线要紧，不要脱落。
4.1.7 供肝切取：自肝上下腔静脉右侧用剪刀向下方切开膈肌，助手注意保护肝脏及下腔静脉。术者沿胰腺上缘切断肝、十二指肠韧带、切断脾动脉及腹主动脉、切开左侧膈肌，将供肝完全取出，此过程约需10分钟。供肝质地柔软，颜色黄绿色均匀一致。
4.1.8 术者将供肝立即置于带盖无菌容器内，在肝下面垫无菌盐水垫保护肝脏，同时继续灌注。取肝术中要确保灌注液在0-4摄氏度并保证一定的压力(7.84-9.8KPa)，灌注液与供体距离80-100cm，保持灌注持续，绝对不能中断，并随时向术者报告灌注情况，注意观察肝的颜色，一般当灌注开始时，肝脏会迅速变白，2-3min后触肝脏表面冰冷，当肝脏离体后，颜色会金黄、绿色均匀一致，质地柔软即表明可以使用，否则不能使用。
4.1.9 用一块盐水垫覆盖在正灌注的供肝表面，使肝脏完全浸没在器官保存液面下，保存液0-4摄氏度。
4.1.10 按无菌要求将容器盖好，再盖上外层大桶盖，保持桶内低温度状态。
4.1.11 清点器械正确。
4.2 修肝组的配合
4.2.1 修肝前半小时护士准备无菌冰屑，用木棰将己冷冻成冰的复方乳酸钠葡萄糖注射液及平衡液砸成泥状冰屑。
4.2.2 供体肝取来后，护士按无菌要求打开修肝包，将手术衣、温度计、血管缝合线、1#丝线、输血器、空针置于无菌台上。
4.2.3 将碎冰屑倒在大不锈钢盆内，把小不锈钢盆置于大盆的碎冰屑中，小盆内铺无菌盐水垫，另一大一小不锈钢盆放在一边。
4.2.4 将供肝连同浸泡肝脏的器官保存液一同倒在置于冰屑中的小盆内，肝脏下垫盐水垫，用温度计测盆内温度，在修肝过程中小盆内温度始终保持在0-4摄氏度之间，如小盆温度过高可将大盆中的冰屑放进小盆降温。
4.2.5 如需继续灌注，护士将器官保存液袋挂在输液架上，连接输血器。术者将接头与插在肝脏上的塑料管连接，调节滴速在60滴/分。
4.2.6 术者修肝，巡回护士整理周围环境，随时按术者要求添加物品。
4.2.7 修整完毕的肝脏用盐水垫包好，并完全浸没在保存液中，靠近盆底部要垫盐水垫不让肝脏受冻，温度计始终置于盆内保持盆内温度，供肝如不立即移到病人腹腔内，则用另外两个盆分别盖在有肝脏及冰屑的盆上。
4.2.8 将盛有修整完毕的肝脏的盆连同覆盖其上的小不锈钢盆一同端到实施手术的手术间。肝脏移到腹腔后将盆及盐水垫及时拿到室外，防止与台上混淆。
4.3 洗手护士组的配合
4.3.1 铺无菌器械台，常规刷手后穿手术衣。
4.3.2 皮肤消毒范围：上至颈，下至大腿上1/2，两侧至腋中线，还有会**。
4.3.3 皮肤消毒后中单对折一侧一块。
4.3.4 两块治疗巾分别做成2个球，置于颈部两侧。
4.3.5 四块治疗巾铺手术切口，同样铺出左腋下及右侧腹股沟转流口。
4.3.6 铺专用大单后贴大开口手术膜，连接电刀线和吸引管。
4.3.7 人形切口，切开皮肤及皮下组织，用大圆针连续缝合腹膜与皮下组织起止血作用。
4.3.8 递自动挂钩，台上医生安装自动挂钩。
4.3.9 探察腹腔，盐水垫盖住肠组织，暴露肝门。
4.3.10 解剖肝门，递分离钩，游离胆管、肝动脉、门静脉。结扎细小血管时递分离钳，术者将细小动脉挑起后，由助手用4#钳带线结扎，递中弯钳，夹住后递剪刀剪断血管及结扎线，递4#结扎线再次结扎。
4.3.11 沿十二指肠上缘切开十二指肠韧带前叶腹膜，结扎切断胃右动脉及部分韧带，暴露胆总管及肝动脉，分别结扎切断胆总管及肝动脉，门静脉暴露。
4.3.12 游离门静脉，切断后，远端留有一定长度血管以便插管转流及吻合。
4.3.13 牵开门静脉，切开后腹膜，分离肝下下腔静脉，此时由于组织较深，术者用长弯止血钳及无损伤直角钳钳夹后用7#线结扎。
4.3.14 切断肝右及肝左韧带游离肝上下腔静脉。
4.3.15 切开右腹股沟内侧，游离股静脉。用4#线结扎周围侧支，找到股静脉，用7#线结扎，另一端插入管子后用7#线系住。同样左侧腋静脉插管后7#线结扎，另一端插入管子后用7#丝线系住，进行静脉-静脉转流。
4.3.16 用门静脉阻断钳2把，阻断门静脉插管。递双7#丝线，结扎系管子。递下腔静脉阻断钳和上腔静脉阻断钳，分别阻断肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，然后递组织剪刀切下病肝。
4.3.17 病肝切下后，准备大圆针7#丝线缝扎。
4.3.18 供肝放在事先准备的冰盘上(冰盘内放一块盐水垫，上铺冰屑)，然后递0/3无损伤血管线(一头用针持夹住，一头用带皮套蚊式钳夹住)，吻合肝上下腔静脉，术者打结时用清洗器将生理盐水抹至手上，同法递0/4无损伤血管线，吻合肝下下腔静脉。这时应将输血器的一头递给台下巡回护士，让其插在已准备好的0-4摄氏度的林格氏液中，另一头给台上医生插入供肝门静脉中，冲出肝保存液，同法递0/5血管线吻合门静脉。
4.3.19 吻合结束后，停转流，开放血管阻断钳，用35-40摄氏度温盐水冲洗，使肝脏尽快复温。检查吻合口有无出血并止血。
4.3.20 吻合肝动脉：准备分离钩、血管剪刀和0/4血管缝合线，将肝动脉与腹主动脉吻合，游离腹主动脉用动脉钳不全阻断，用血管剪刀剪开后与肝动脉吻合，吻合后开放肝动脉钳，肝动脉血流恢复。
4.3.21 根据胆管粗细备型引流管，将胆管残端修正，用0/4可吸收肠线或0/5血管缝合线吻合胆管。
4.3.22 生理盐水冲洗腹腔，检查有无渗血，准备腹腔引流管3根，做腹腔引流，与台下巡回护士清点器械和敷料，关腹。
4.4 巡回护士组的配合
4.4.1 术前指导 向病人讲明术前准备及检查的必要性，如何配合及注意事项；帮助病人了解肝脏移植术，移植后病人的排斥反应及感染，了解病人一般情况，向病人作自我介绍，使之保持最佳心理状态，缓解恐惧心理。
4.4.2 术日接病人入手术室，将病人轻挪至手术床，注意保护右锁骨下的中心静脉压留置管及左桡动脉穿刺针。
4.4.3 取仰卧位，右侧上肢外展屈曲，左上肢置身旁，膝关节垫一软枕，枕部垫一软垫圈，各关节及骨隆起部位垫软棉垫，如足根、枕部，防止褥疮。
4.4.4 左上肢建立外周静脉通路，开放所有静脉通路，接中心静脉压导管，接尿管、胃管。
4.4.5 与器械护士清点台上各种物品并记录。协助麻醉师进行气管插管并固定。
4.4.6 手术医生上台后接电刀、吸引器。协助台上固定大拉钩。
4.4.7 无肝前期(从手术开始至病肝切除前) 由于病肝有丰富的侧支循环和粘连，分离切除肝时易出血，所以注意保持病人静脉畅通，遵医嘱输血输液，注意观察尿量(尿少时应以滴数计)，由于手术中病人热量丢失较多，因此注意保温，将电热毯打开，输入液体和血液均应加温至36摄氏度左右。
4.4.8 无肝期(自病肝血运被阻断至供肝下下腔、肝上下腔静脉吻合开放) 此期进行体外静脉-静脉转流，即门静脉和股静脉的血引出后经离心泵至腋静脉，这种技术保证了无肝期血流动力学稳定、保护肾脏，为术者无肝期操作提供了充足的时间，由于转流可导致温度下降，故输血、输液均应加温，电热毯保持在38摄氏度左右。必要时于病人体表大血管处置热水袋(水温40摄氏度左右)。将尿管换至无肝期尿瓶中观察尿量，遵医嘱补充凝血因子及纤维蛋白原。此期进行肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉吻合，应注意为台上准备冰屑，以保护肝脏，备好0-4摄氏度冰林格氏液500mL内加白蛋白10g，连接输血器后一端递台上冲出肝保护液。
4.4.9 供肝血流恢复期(自肝上下腔静脉!肝下下腔静脉、门静脉开放至肝动脉恢复血流) 因肝脏重新恢复血流后，血液重新分布，患者血压下降，所以应保持静脉通畅，备好加压输液装置，恢复肝脏血流后应遵医嘱补充凝血因子、血小板、纤维蛋白原、新鲜血浆及全血，将尿管换入新肝置入期尿瓶，观察尿量(应增多)，为台上倒温水(35摄氏度左右)使肝脏复温，为台上准备0/4血管缝线及12#T管。
4.4.10 关腹前与台上器械护士共同清点物品无误后关腹并做好记录。
4.4.11 手术完毕，巡回护士通知病房。检查病人是否有电刀烧伤、压伤，擦净血迹，为病人接好引流袋，固定引流管及伤口敷料，与麻醉师及手术医生共同将病人安全送入病房，与病房护士交班。

邢****8

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