直肠癌Mile's术后会**复发2例报告及分析

单**生

直肠癌的腹会阴联合切除术（Mile's术）是低位直肠癌外科治疗的经典术式，其优点为根治彻底，切除范围包括乙状结肠及系膜、直肠及周围血管淋巴、**及周围的脂肪、提肛肌、括约肌等。即便如此，术后也有一定的复发转移率，多以腹腔淋巴结内的微转移灶及远处肝转移复发居多,会阴手术切口局部种植转移较少。本文报告Mile's术后会**复发2例，对 Mile's术后局部复发的诊断治疗及预防做一探讨。

病例1,  女,34岁,因“脓血便2个月”于2002年1月入院,检查见距**4cm溃疡型肿物，病理示低分化黏液腺癌，全麻下行Mile's术。术后会阴约3cm未愈出院。术后6个月***见会**切口未愈，周边质硬破溃,取病理示低分化腺癌,行放疗后失访,具体情况不详。

病例2,  男,67岁,。因“血便伴**下坠感1个月”于2004年5月入院, 检查见距**5cm溃疡型肿物，环绕肠壁，不易推动。病理示高分化腺癌，全麻下行Mile's术，术中肿瘤于腹膜返折下，全层受侵，与骶尾关节浸润。术后二月切口愈合。术后8个月发现会**切口旁一指甲大肿物,迅速增大,再次入院。检查:全身远处脏器未发现转移灶。会**切口旁质硬，约4ｃｍ×5ｃｍ包块,中央红肿，取病理示腺癌。骶麻下再次手术,术中见肿物侵及前列腺、骶前，将肿物部分切除。术后病理为高分化腺癌,嘱放疗，现随访中。

讨　论

  

1．　Mile's术后局部复发的诊断  

  目前,临床上对直肠癌术后局部复发尚无特异性的诊断方法。直肠癌术后局部复发最常见的症状是会**或骶尾部疼痛,其性质为隐痛,坠胀感,有时伴下肢放射性疼痛。本患者在会**可扪及肿块,质硬、固定,但部分患者术后发生炎性肉芽肿及术后纤维化，会**亦能触及质硬肿块。临床上较常用的诊断直肠癌Mile's术后盆腔会阴复发的方法之一是ＣＴ检查。ＣＴ能提供复发灶的大小、范围及周围侵犯情况,对于直肠癌Mile's术后盆腔肿块ＣＴ诊断的敏感性几乎达100%,但鉴别盆底肿块的良恶性有一定局限性。局部复发的ＣＴ表现,多为骶前不规则软组织阴影,肿块呈偏心性是诊断复发的重要依据。ＣＴ引导下细针穿刺细胞学检查是简便、有效的诊断方法,正被广泛应用于临床,但由于复发癌灶中纤维瘢痕组织极为丰富,易出现假阴性。为进一步提高阳性率,近几年改用切割针,该针能获取一细条活检组织送病理检查,阳性率大大提高,并无出血、针道种植等并发症。ＭＲＩ对鉴别术后纤维瘢痕抑或复发有重要价值。肿瘤复发ＭＲＩ的典型表现为:骶前区肿块,呈Ｔ1ＷＩ低信号、Ｔ2ＷＩ高信号,边界模糊,肿块不对称。对于不易鉴别的病例,ＭＲＩ增强扫描有助于诊断,复发肿瘤呈不均匀强化,而纤维瘢痕不强化。本例通过切取会**结节获得病理诊断。

2．　Mile's术后局部复发的原因剖析　

低位直肠癌Ｍｉｌｅｓ术后会**复发,与病人年龄、性别、手术方式的选择、肿瘤解剖位置、浸润深度,病理类型等生物学行为多种因素有关。青壮年常因年轻而误诊率高，病期晚，病理上以低分化黏液腺癌为主，局部浸润性强而易导致肿瘤复发。男性的骨盆相对女性要狭小，直肠癌易向前列腺、后尿道浸润，位置深，显露不满意，盆腔内操作难度大，癌旁组织清扫不彻底，肿瘤残余致局部复发。术中容易分破肠壁导致肿瘤细胞脱落种植。由于扩大手术根治措施不规范,有的病例肿瘤细胞已侵及浆膜层,肿瘤细胞脱落和切口未采取有效的保护措施也造成切口种植转移。医师忽视无瘤操作,脱落的肿瘤细胞经手套或器械污染切口或标本取出时瘤体与切口直接接触而发生种植转移。脱落的肿瘤细胞在适宜的切口环境中生长发展,与肿瘤细胞具有细胞间粘附性异常、肿瘤细胞和胞外基质粘附性异常以及血管生长因子和转移基因等因素有关，也和宿主免疫功能低下以及肿瘤细胞的免疫逃避密切相关。对有高度转移复发倾向的病例医患忽视了围手术期的综合治疗，也是局部复发的原因之一。

3.　 Mile's术后局部复发治疗　

对于切口局部复发种植,治疗宜采用以肿瘤切除、减负为主的综合治疗方法, Mile's术后局部复发患者自然生存期为7个月，部分切口种植转移患者再次手术积极治疗有望延长生命,不能单纯以病期晚而放弃手术治疗。切口复发种植患者只要未出现全身衰竭情况,都应积极再次手术。治疗手段主要包括手术、放疗、化疗等。直肠癌生物学特性决定其对放疗、化疗不敏感,手术切除是最主要的治疗手段。Ｋｉｍｉｔａｋａ等分析224例直肠癌术后局部复发患者的病例资料,结果显示,根治性切除术后3、5年生存率为57%和34%,手术死亡率为0。因此,他认为根治性手术切除复发病灶能延长直肠癌Ｍｉｌｅｓ′术后局部复发患者的生存期。手术方式视复发肿瘤部位和侵犯范围采用经腹、会阴或骶部途径。直肠癌Ｍｉｌｅｓ′术后局部复发患者大部分伴有骶尾部或会**疼痛,单纯放疗缓解症状达75%以上,中位疼痛缓解时间5个月,中位生存时间18个月。因此,对局部复发不能手术切除的患者,应给予放射治疗,以缓解症状,延长生存期。由于盆腔复发病灶常侵犯前列腺、盆壁、骶骨等,对于无法完整切除而行姑息切除的患者,加用术中放疗可望延长生存期。Ｓａｇａｒ等报道42例姑息切除术加术中照射,3年生存率为43%,5年生存率为19%。对复发癌积极手术切除,即使是姑息切除,术后放疗或近距离放疗,也能缓解症状,延长生存期。

4．Mile's术后局部复发预防　

     Mile's术后局部复发患者自然生存期短，疗效不佳，故预防尤为重要，术中忽视肿瘤细胞的种植是造成切口复发转移的主要原因,我们强调术中覆盖肿瘤浆膜面及保护切口的重要性，严格执行无瘤技术操作规则。我们在施行胃肠癌手术中采用下列方法进行预防,(1)腹膜外翻固定,外覆大纱布垫保护切口;(2)肿瘤浆膜面覆盖拟切除的大网膜或厚纱布垫,并防止胃肠液漏入腹腔;(3)腹腔或腹膜缝闭后的切口以大量温热蒸馏水及有效抗肿瘤药物冲洗;(4)入腹探查后及关腹前及时更换手套,腹腔内操作器械与腹壁切口缝合器械分开。手术过程中,由于肿瘤组织质地脆弱,在外力作用下极易碎裂、脱落,造成小块肿瘤组织切口种植,因此在具体操作中我们要求先用纱布保护好切口,切除肿瘤时要准确,取出时要轻巧、直接,不要动作过多、挤压肿瘤等;要避免反复钳夹肿瘤组织,人为造成肿瘤碎裂。伤口反复冲洗也是预防切口种植的有效方法之一,它能使肿瘤细胞随流动的液体而冲出,但在间隙小的地方,由于局部水流缓慢,不能达到良好的冲洗效果,为此建议用大的针筒抽取生理盐水后对切口进行加压冲洗,特别要注意那些不易冲洗到的地方。

　放疗应用于直肠癌的首要目的是防止局部复发。ＳＲＣＴ的多中心随机对照研究证明,5×5Ｇｙ的术前短期放疗可使术后5年局部复发率从27%下降到11%(Ｐ<0.001),而且对所有分期均有效。虽然直肠癌ＴＭＥ手术大大降低了术后局部复发率,但该术式不可能去除所有的盆腔内肿瘤细胞,而术前放疗则可以消灭大多数病人中无法切除的肿瘤细胞。因此,术前放疗与ＴＭＥ手术联用,能降低局部复发率。Ｄａｈｌｂｅｒｇ等)通过5年的随访发现,单纯ＴＭＥ手术与联合术前放疗的局部复发率之比为14.5%∶2.6%。大肠癌协作组分析了八个研究机构的2157例直肠癌术后放疗随机研究结果,术后放疗年局部复发危险因素比单纯手术者降低了37%(Ｐ=0 002),认为术后放疗能降低局部复发率。Ｂａｇａｔ ｚｏｕｎｉｓ对112例ＵＩＣＣⅡ、Ⅲ期直肠癌术后放疗和术后加化疗(5 ＦＵ,ＣＦ)的治疗效果进行了回顾性分析,结果表明5年无复发率分别为50%和52%,局部控制率分别69%和67%。认为标准根治术加术后放疗能改善直肠癌患者的预后。周志伟等分析了56例直肠癌Ｍｉｌｅｓ术后复发患者,认为3年内复发占89 3%,且复发部位主要是盆腔或会**。由此可看出,局部晚期直肠癌单纯手术后约50%的患者可能在2～3年内复发。采用放射治疗来杀灭术后残留的亚临床病灶,是一种有效的治疗手段。Ｄｕｋｅ’ｓＣ期患者单纯手术的局部复发率为45%～65%,术后放疗组降为9%～12%。钱立庭等回顾性分析了243例Ⅱ～Ⅲ期直肠癌术后放射治疗效果,5年局部复发率术后放疗组降低了11%,但对5年生存率无明显改善。综合上述,直肠癌Ｃ期患者根治术后放疗可以提高局部控制率。



综上所述,我们认为引起恶性肿瘤术后局部复发转移的原因，既有肿瘤细胞的生物学特性及全身免疫功能低下的内因，也有外科医师手术操作技术及医患是否重视肿瘤综合治疗等因素。术前应该明确肿瘤的病理类型、分期等生物学特性及生长浸润情况，重视术中的根治彻底性及无瘤操作，加强围手术期的综合治疗。术后及早发现局部复发转移，采取手术为主的积极综合治疗手段，以缓解症状,延长生存期。

单**生

谢谢 波哥的奖励。

s****e

本文就直肠癌Mile's术后会**复发诊断、局部复发的原因剖析、治疗及复发预防作了详尽的叙述，读后受益匪浅！

c****6

想请教下如果术前知道Mile's不能达到R0切除，但是患者很年轻，还能做Mile's么？