颌面外科手术

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舌部分切除术



⑴切口

⑵切除肿瘤

⑶缝合
图　舌部分切除术
[适应证]

舌部的良性肿瘤和尚未侵及到肌层的边缘部浅表粘膜癌，可作部分切除术；舌前2/3的癌肿已侵及舌肌，但尚局限，可作半舌（甚至全舌）切除术。因舌癌发展快、转移早，故多同时行根治性颈淋巴结切除，或术后配合放射治疗。

[术后准备]

1.如系恶性肿瘤，术前需详细检查有无局部淋巴结合远距离转移。

2.口腔清洁治疗。

[麻醉]

多数采用舌神经阻滞麻醉，少数需作舌广泛切除者可在全麻下施行。

[手术步骤]

1.切口　用舌钳夹住或用丝线贯穿舌尖将舌拉出；在距肿瘤边缘有足够宽度（良性肿瘤在肿瘤基底周围，恶性肿瘤需距肿瘤边缘1.5cm以外）的地方作一围绕肿瘤的梭形切口。

2.切除肿瘤　用锐刀沿切口切至肌层，将肿瘤切除。边切除边结扎止血。

3.缝合　将肌层和粘膜创面分层用丝线拉拢，作褥式加间断缝合[图12-3 ⑴～⑶]。

[术中注意事项]

要注意不断吸出口内的唾液和血液，以防吸入气管。

[术后处理]

1.进流质饮食。

2.给予含漱剂，注意加强口腔卫生护理。

3.术后5～6日拆线。

4.如为恶性肿瘤，应在术后做放射治疗、化学治疗或免疫治疗。

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腮腺切除术





[应用解剖]

腮腺位于耳垂下前方，前界在下颌支、嚼肌面上，后界为乳突，上为外耳道，下为下颌角下方。

腮腺分为深浅两叶，中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有筋膜的致密被膜，并伸入腺体内，分腺体为许多小叶。

面神经自茎乳孔穿出后，从腮腺后上方进入腮腺，在深入约0.5～1cm处分为面颞支和面颈支两大支，前者再分为颞支、颧支、颊支，后者再分为下颌缘支、颈支，最后终止于面部肌肉[图1]。


图1-1 面神经与腮腺深、浅叶的关系
图1　椎管-脊髓探查术

2-1　分离皮瓣

2-2　提起腮腺，显露下颌缘支，循此找出面神经主干

2-3　前推腮腺，后拉二腹肌后腹，显露面神经主干

2-4　切除腮腺前叶，保护面神经颞支

2-5　切除腮腺深叶

2-6　胶皮片引流缝合
图2　腮腺切除术
腮腺管长约5cm，在腮腺前缘穿出后，行于嚼肌浅面的皮下，在上颚第2臼齿相对应的颊粘膜处开口于口腔内。

颈外动脉入腮腺后行于面后静脉下方深面，向上穿过腮腺，在下颌颈支水平分出终末支。

[适应证]

1.腮腺混合瘤　90%的腮腺瘤是腮腺混合瘤，属良性，但因包膜不完整而极易复发（高达30%～40%），恶变倾向也高（30%），应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切除，但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长，手术切除反而容易，有时不需显露面神经，即可完整切除。

2.腮腺癌切除时，在切除整个腮腺的同时还须切除颈部淋巴结，此时常需牺牲面神经。

3.其他腮腺肿瘤　血管瘤须一并切除腮腺；**状瘤、淋巴瘤样囊性腺瘤不易复发，仅切除肿瘤即可。

4.腮腺管结石　单发的结石可由腮腺管口切开取出；多发性结石合并慢性炎性改变使腮腺萎缩时，宜切除腮腺。

5.慢性腮腺炎反复发作，非手术治疗无效者，可作腮腺浅叶切除。

[麻醉]

局麻，必要时可采用气管内麻醉。

[术前准备]

1.检查面神经有无受肿瘤浸润或压迫情况。

2.检查腮腺管口（第2臼齿旁），并用平头针头注入美蓝液1～2ml，以便手术中区别腺体。

3.剃除病侧耳周围5cm内的须发。

[手术步骤]

1.**　仰卧位，头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。

2.切口　采用S形切口。以左手握住肿瘤，将其拉向下前方，助手将耳垂拉向上方，切口由耳道颧弓根部开始，沿耳屏前向下至耳垂部，然后弯向乳突，再向下前方，止于下颌角[图1]。如肿瘤过大，难于显露时，可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。

3.分离皮瓣　提起并锐性分离切口前方的皮瓣；颊部切口可直接分至腮腺筋膜，颈部切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界[图2-1]。

4.寻找面神经主干

⑴间接寻找法：将腮腺浅叶向上提起，沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳大神经；再向深层分离出颈外静脉。沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部，即可发现面神经颈、下颌缘支；循此而上，即可找到面神经主干[图2-2]。

⑵直接寻找法：面神经主干在乳突外侧面深1～1.5cm处，可沿乳突前缘直接向深处分离，再沿腮腺体后缘的包膜作钝性分离，将腮腺推向前方，将二腹肌后腹拉向后方，即可见面神经正好在二腹肌后腹的乳突附着部稍上方走行[图2-3]。再进一步由面神经主干向前分离少许，即可其进入腮腺腺体（也偶有在进入腺体前即分叉，分叉后的上支为颞面支，下支为颈面支）。

当面神经主干分离清楚以后，即可将腮腺浅叶腺体向前分离。此时仍须特别注意避免损伤面神经。

5.切除浅叶　找出面神经主干后，即可进一步由面神经主干上找出颞支及颧支，并加以保护。再由外耳道软骨部向前分离腮腺，切除肿瘤及整个腮腺浅叶[图2-4]。

6.处理腮腺管　腮腺管在腮腺前方、颧弓下方1.5cm处，呈水平方向。在尽量靠近口腔端切断腺管，用中号丝线将远侧残端牢靠结扎。

7.切除深叶　如需切除深叶时，须将面神经与深叶组织仔细分离，并用小神经钩将面神经拉向上外方，再分出深叶周围的重要组织（如颈外动脉，颌内动脉），勿使损伤；上方的颞浅动脉，则需结扎、切断。最后将深叶切除[图2-5]。

8.引流、缝合　将面神经复位，用生理盐水冲洗伤口，置一胶皮片引流于腮腺窝内，分别用细丝线缝合腮腺筋膜和颈阔肌，再缝合皮肤。将胶皮片引流自切口下端引出，切口用纱布加压包扎[图2-6]。

[术中注意事项]

1.除腮腺癌外，腮腺切除术时应尽量注意保存面神经。寻找面神经主干的方法已如前述。如遇肿瘤过大或下缘粘连不易分离时，可从腮腺前缘先找到腮腺管，切断后，将近端向后方牵拉，利用腺管的牵拉力量帮助显露深叶及面神经各分支。

2.术中应注意仔细止血，尤其注意勿损伤颈外静脉、面后静脉。术后常规引流，防止血肿形成。

3.疑有癌变时，应及时切取活组织作冰冻切片检查，一经证实，应切除整个腮腺，并将切口下延，行颈部淋巴结清除术。

[术后处理]

1.24～48小时后拔除胶皮片引流。

2.保持切口加压包扎3～4日。

3.术后3～4日进半流质饮食，以减少下颌活动，防止切口裂开。

[并发症]

1.面神经麻痹　手术后创面炎性水肿压迫的面神经麻痹，待炎症消退后可自行恢复。损伤所致的麻痹，应行脸板成形或舌下神经移植术矫正。

2.唾液瘘　小的唾液瘘可自行愈合，大的瘘需要再次手术，结扎损伤的腮腺管。

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唇裂修复术





先天性唇裂一般分为单侧唇裂和双侧唇裂。根据裂隙程度又分为唇红裂、不完全唇裂和完全性唇裂。完全性唇性的特点包括：裂隙呈三角形，患侧鼻翼偏平，鼻端低平，鼻翼内外脚间距加宽，外脚低下，鼻小柱斜向裂侧，双侧唇裂鼻小柱短。或并有口轮匝肌裂开，错位。

唇裂修复要求为：①精确解剖对位，修复裂隙。②重建口轮匝肌的方向。③重建鼻基底、唇峰、唇珠。④修复鼻孔及鼻端。


图1　鼻唇部标志

⑴单侧

⑵双侧
图2　唇裂病人口轮匝肌裂开示意图

图3　眶下神经阻滞麻醉

⑴定基本点

⑵切开牙槽沟粘膜

⑶用刀柄紧贴骨膜向上分离，松动峡部软组织的范围

⑷按定点划线方向切开全层上唇
图4　唇裂修复术的基本步骤
[鼻唇解剖]

1.鼻唇的表面结构　唇分为3部：①皮肤部。②移行部。③粘膜部及其表面结构[1]。

2.唇裂病人的口轮匝肌除裂开外其浅层肌肉纤维方向在鼻翼基底几乎呈垂直位，内侧肌肉纤维发育较差，因此术中应注意口轮匝肌的复位，才能获得术后良好的上唇运动功能[图2 ⑴ ⑵]。

[适应证]

1.生后3个月身体健康，可行修复术。

2.2～3岁的唇裂修复同时矫正唇裂的继发畸形及口轮匝肌复位。

3.术后2年2次修复唇裂继发畸形。

[术前准备]

1.病人应有较好的营养状况，血色素在10g以上，应在无急慢性炎症时手术为宜。术前需常规全面身体检查及改善一般情况。

2.术前1～2日清洁口腔和鼻孔。

[麻醉]

常用麻醉方法有以下几种，可根据不同条件选用。

1.眶下神经阻滞麻醉　1.5%利多卡因加1∶20万肾上腺素溶液行眶下孔穿刺，阻滞眶下神经。适于成人或合作的儿童，此项技术安全可靠[图3]。

2.基础麻醉加眶下神经阻滞麻醉　适用于小儿。

3.**分离麻醉。

4.气管内插管麻醉　此项麻醉有利术中呼吸道管理。

[手术基本步骤]

1.定点　确定上唇的表面解剖基本点。常用基本点有7个，点1在健侧唇峰；点2在人中最低点；点3在患侧唇峰，1～2=2～3；点4和6在唇裂隙两旁鼻基底结上，点4到鼻小柱缘与点6到鼻翼内缘之和等于健侧鼻孔宽度；点5在健侧鼻孔中点；点7在患侧唇红的由厚变薄处[图4 ⑴]。除上述基本点外，根据不同的修复方法，尚需增加定点方可进行不同的修复。

2.分离　如鼻基底裂隙较宽，缝合时张力大，应先行分离牙槽沟，达到减张的目的。先于两侧唇红各作一缝线牵引，翻开唇部，再在牙槽沟部略偏唇侧作粘膜切开，用刀柄紧贴骨膜向上分离；病侧的分离范围要大于健侧，有时需延伸分离至鼻翼基底部，使面颊部的软组织充分松动，使其缝合后无张力。然后用1∶20万肾上腺素生理盐水溶液小纱布堵塞，压迫止血。如果裂隙较窄，可不必分离达此平面[图4 ⑵ ⑶]。

3.切开　先在裂隙两侧上唇各用一唇夹压迫止血，然后按定点划线方向用尖刃刀自下向上全层斜行切开，保留粘膜比皮肤略多些。再将皮肤、肌肉、粘膜各层作分离。保留切开的红唇部，以便修复唇珠[图4 ⑷]。

4.肌肉层的分离与缝合　分别在皮下与粘膜下将肌肉层分离出来，然后分别在鼻小柱根部与鼻翼的基底部分离和剪断，并将其分成2～3个三角形的肌肉瓣。然后将三角形的肌肉瓣交叉重叠缝合，先将外侧上部三角瓣缝合在鼻小柱根部，下部三角瓣交叉缝合在红唇上方使口轮匝肌完全复位[见图35 ⑵]。

5.缝合　按设计切口，先缝合粘膜，缝结打在口腔侧，再交叉缝合肌层，自上而下。然后用3-0～5-0尼龙单丝线或聚丙烯线缝合皮下和皮肤。最后作Z形唇红缝合，避免由于直线缝合引起浅的唇红裂。将薄侧唇红的移行部切开，再将唇侧唇红形成三角瓣嵌入，以增加薄侧唇红的厚度，使上唇厚度均匀对称，最后切除多余的组织。

芽*

原帖由 sanwutong 于 2006-7-1 01:15 发表
唇裂修复术





先天性唇裂一般分为单侧唇裂和双侧唇裂。根据裂隙程度又分为唇红裂、不完全唇裂和完全性唇裂。完全性唇性的特点包括：裂隙呈三角形，患侧鼻翼偏平，鼻端低平，鼻翼内外脚间距加宽，外脚 ...

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