肠梗阻经过保守治疗好转，腹水消退，但肠梗阻原因不明，提出讨论

k****7

患者，男性，59岁，退休干部，因“反复中上腹痛痛一月余，加重伴腹胀一周”入院。
入院查体：
生命体征平稳，神清，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，肋间隙增宽，心肺听诊未及明显异常，腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，闻及气过水声，双下肢无水肿。
既往有“乙肝”病史及饮酒史（5两/天），曾在当地医院诊断为“肝硬化，门脉高压症”住院治疗，期间行胃镜检查提示“重度胃黏膜糜烂”，治疗过程中，患者出现腹胀，并出现腹水，检查为肠梗阻，考虑为“肠结核”行保守治疗无效转我院。
入院诊断：
                   1、肠梗阻：肠结核？肠道占位病变？
                   2、慢性乙肝、肝硬化腹水、酒精性肝硬化；
                   3、门静脉高压症；
                   4、陈旧性肺结核；
诊治经过：
入院后治疗如下：
1、禁食水，胃肠减压；
2、营养支持对症治疗；
3、利尿、
4、维持电解质平衡。
5抗炎治疗。现患者肠道已通，大便为黄色软便。查体：生命体征平稳，神清，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，肋间隙增宽，心肺未及明显异常，腹平坦，可见腹壁静脉曲张，压痛及反跳痛不明显，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，未闻及气过水声，四肢不肿。
门诊资料：
外院：2月21肠镜示：直肠炎（轻度）。2月23胃镜示1：食道静脉曲张（轻度）2：慢性浅表性胃炎（3级）。3月16胸部CT示：血性播散型肺结核
入院辅检：
3月24腹水检查示：黄色液体，李凡他试验阴性，细胞计数320×106，分类L%  90%  LDH121.4U/L  AMS  58som.U 。抗“O”阴性 ，ESR 45mm/H。肝功能TP55.9g/l，ALB27.1g/l,余正常。CEA，AFP阴性.腹部平片提示肠梗阻.肺部CT提示1：双上肺陈旧性病灶2：左侧胸水3：大量腹水。3月25行腹穿，未找到癌细胞.3月26腹部平片提示肠梗阻。3月28再行腹穿腹水常规：清亮黄色液体，李凡他试验阳性，细胞记数：540 X106分类：淋巴87%，中性10%,未找到细菌，生化检查LDH106U/L  糖7.53mmol/L，腹水蛋白34.4G/L，未找到癌细胞。结核抗体阳性，PPD试验阴性，3月29腹部CT提示1：慢性肝病2：大量腹水伴皮下积液3：胆结石。 4月3胃与十二指肠空回肠钡餐示：胃炎，十二指肠及空回肠未见异常。
讨论目的：
患者现肠梗阻经过保守治疗好转，腹水消退，但肠梗阻原因不明，提出讨论，以明确进一步治疗方案,若为结核性的,能否抗痨治疗?

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-12 08:37 编辑 ]

k****7

怎么没有人回复呀？

现在患者仍感腹胀，腹水较昨增加．希望大家踊跃发言，能不能有好的建议，期待……

沧***笑

，肋间隙增宽？增宽多少？？结核性胸膜炎？
腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，闻及气过水声，双下肢无水肿。肚脐外翻吗？腹内没钙化点？？你CT扫描胰腺没问题吗？？？结核性腹膜炎腹水为渗出液,比重一般超过1.016,蛋白质含量30g/L以上,李凡他试验阳性,白细胞计数>0.5×109，感觉像结核性腹膜炎？

什么是结核性腹膜炎
    结核性腹膜炎是由结核杆菌感染腹膜引起的慢性弥漫性腹膜炎症，临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。

什么原因引起结核性腹膜炎
    结核性腹膜炎是由结核杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，相当部分本病患者可同时发现结核原发病灶。结核性腹膜炎约占结核病的５％，仅次于肺结核和肠结核。可见于任何年龄，但以青壮年多见。

结核性腹膜炎有什么症状
    1.发热、乏力、食欲不振、盗汗、消瘦、贫血和水肿等；
    2.腹痛、腹胀、腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现；
    3.腹部包块、压痛、膨隆及腹水征阳性、腹壁柔韧感；
    4.直肠指检在直肠膀胱凹处可有结节状物。
    5.其他部位结核及并发症的相应表现。

结核性腹膜炎需要做哪些检查
    1.Ｘ线检查有肠结核、肠粘连等征象；
    2.腹水检查为渗出液；
    3.腹水ＰＣＲ检查阳性；
    4.腹水细菌培养及动物接种阳性。
    5.腹腔镜检查可发现腹腔及盆腔结核病变，需要时可作活检。
    6.血沉升高。

治疗原则和方法与肠结核相同，但应注意如下几点：①便秘可采用腹部**、腹部运动或热散，不宜用泻剂，较重时可用生理盐水灌肠或肛塞开塞露；②在充分抗结核治疗的基础上加用**10毫克，每天3次，一般用4-6周，并逐渐减量停用；③腹水较多时应适量穿刺放液，并随后注入导烟肼300-600毫克，链霉素0.5-1克、醋酸可的松2.5-10毫克，每周1-2次，直到腹水消退，腹水少或合并粘连时不宜腹穿，以免刺入肠腔；④若合并完全性肠梗阻或久治不愈者应手术治疗，术后继续抗结核治疗1年以上。
药物：
起码先补充蛋白吧。
药物异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂。 n链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。 n乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂
常规化疗：使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。 n短程化疗：强化期可用三联HRZ、四联HRZS（E）、五联HRZSE，巩固期可用三联HRZ、二联HR，疗程6－9个月常用抗结核药物成人剂量和主要副反应n n  药名           每日剂量              主要副反应 n异烟肼              0.3            周围神经炎偶有肝功害 n利福平         0.45-0.6*       肝功损害，过敏反应 n链霉素        0.75-0.1△      听力障碍、眩晕、肾功损害 n吡嗪酰胺     1.5-2.0         胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛 n乙胺丁醇     0.75-1.0**     视神经炎 n对氨水杨酸钠  8-12***   胃肠道不适，过敏反应、肝功损害

k****7

患者现没有结核性胸膜炎的症状表现,也没有发热、乏力、食欲不振、盗汗、消瘦、贫血,、腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现等症状.CT扫描胰腺没问题.低蛋白经对症治疗以纠正.患者上个月在外院经正规抗痨治疗症状无变化,相反腹水加重.
不过从整个病程来看我个人也倾向结核的可能大,但以前目前的情况看,下结核的诊断证据还不是很充分,加上患者肝功能不好,目前的医疗环境现在上抗痨是否合适?????

爱*织

楼主对病例的描述可为详尽，让我们了解到了许多情况，但有几个问题也许是楼主设计的疑点，但我还是要问：
      1)该患者有无手术史（这对肠梗阻的判断尤为重要）。
      2）腹穿腹水量，腹围多少？ 有无对腹水量的估计？
      3）为何无腹部查体的描述？
      4）化验检查中血离子的指标？
如果根据您所提供的资料，未提供的忽略为无的前提下，我认为可以如此诊断：
      1）肝硬化失代偿期
                    重度腹水
                    门脉高压症
      2）重度脱水（未提供血钠值暂计为等渗性）
      3）麻痹性肠梗阻（未提供有无手术时暂计为无）
理由：
      1）肝硬化失代偿期，由于白蛋白合成障碍，血浆渗透压不能维持，大量液体自血管内漏出，导致腹水。
      2）液体漏入腹腔属于外科所称的“第三间隙”，等同于丢失。
      3）大量失液造成电解质水的紊乱，尤其是血清钾的丢失。
      4）血钾的丢失时导致麻痹性肠梗阻的直接原因。
这也就解释了为什么通过保守治疗可以缓解的疑问了。
鉴别诊断：
     1）肠结核导致肠梗阻，首先患者病例并无结核中毒症状的描述（如低热），PDD试验阴性，最重要的一点，肠结核导致的肠梗阻断无保守治疗缓解的可能。
     2）您说肠鸣和气过水声的区别是什么？肠鸣每分钟几次？倒不是我怀疑您的查体，这实在有些蹊跷！

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-4-7 19:31 编辑 ]

k****7

回复4楼,这并不是我故意设计的问题,而是我在工作中实际遇到的问题
该患者无电解质紊乱情况,以前无腹腔手术史,患者既往与10年前因摔伤左胫腓骨行手术治疗.
患者在我院住院期间共二次行腹穿,第一次量600ml.第二次500ml.腹水估计量在2000ml左右(利尿治疗后).腹部查体的描述见上,肠鸣每分钟13-15次,音响亮,高亢.
对于您所说的肠结核导致肠梗阻，首先患者病例并无结核中毒症状的描述（如低热），PDD试验阴性，最重要的一点，肠结核导致的肠梗阻断无保守治疗缓解的可能。我个人持支持观点.
血钠值正常140mmol/l,血钾值正常3.9mmol/l

g****u

虽然患者无电解质紊乱情况，但不能完全排除是低钾引起的麻痹性肠梗阻，如果患者目前存在等渗性脱水，可能经过补液后，将会出现低钾，因此，我个人认为目前无电解质紊乱可能是血液浓缩导致的假象。

伟****强

同意爱组织的诊断,腹部的情况基本上可以用肝硬化解释,比如胃炎肠炎肠鸣音亢进,如果腹水突然增多,病人状态边差还要考虑原发性腹膜炎的可能,
  就肝功能来看还用不着做肝移植,应该做保守治疗,护肝利尿及输白蛋白(这个很重要),留意电解质平衡,预防感染,其他就支持对症了
  至于脱水的诊断,好象没什么依据吧
  楼主麻烦记24小时出入量,同时每天把病例情况发上来
  希望能与你共同进步
  对了,至于肺部的情况,防止陈旧性肺结核复燃

大*

这个病人我考虑是因为肝功能不好引起的腹水，腹水过多引起的漂浮性肠梗阻，（参考见：爱爱医--中国医学*** » 普通内科讨论版 » 【分享】腹水诊断现状与新进展 ——静腹、动腹征：炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现），漂浮性肠梗阻以前我在科里也见过主任下过的诊断，但是我没有找到相关的书籍，现在治疗上应该以利水、保肝、维持电解质平衡、预防感染、营养支持为着，腹水消了肠梗阻应该也会缓解。