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患者男性,75岁,发热11月。患者与11月前出现发热、咳嗽、咳痰,无畏寒、寒战、头痛、关节痛及腹痛腹泻。既往患帕金森氏病14年,长期服用美多巴、泰舒达,近3年每年6-8月份出现发热,最高38.5℃,当时考虑夏季热,未予重视,服用中药后,在天气转凉后自然退热。入院查体:T38.9℃ P 102次/分 R 14次/分BP 123/75mmHg 神智清,精神差,自主**,步行入院。左腋下及双侧腹股沟可触及黄豆大小淋巴结,质软,无触痛,全身未见皮疹。双肺可闻及少许湿啰音,心腹未见异常,四肢肌张力增高,肌力正常,病理反射阴性。胸片正常,血常规白细胞总数正常,中性粒细胞分类75%,给予左氧氟沙星0.2ivd** bid 1周后体温降至37℃左右,维持7天后,再次升高,痰培养示金黄色葡萄糖球菌,肺CT考虑双侧肺炎(后经放射科会诊,认为没有很明显的炎症)而转入我科。此后就在长达11个月的过程中,患者反复发热,体温多在38℃左右,夜间明显,无畏寒、关节痛、皮疹,血常规检查白细胞总数正常,中性粒细胞分类75%左右,痰细菌培养多为金黄色葡萄糖球菌(MRSA),但使用万古霉素效果不明显,体温可以慢慢下降至37℃,但只维持一天就右慢慢升回原来水平,多次血培养、中段尿培养阴性,两次腰穿并进行脑脊液细菌培养阴性,两次骨髓检查示感染性骨髓象,骨髓活检阴性,两次肥大氏外斐氏反应阴性,3次风湿全套,ANCA阴性,多次痰、尿找抗酸杆菌阴性,尿结核培养阴性,痰L型细菌培养阴性。曾经规范实验性抗痨26天无影响,曾多次停用任何抗生素观察2周无变化,曾联合抗真菌包括伏立康唑28天无效,多次胸片检查均未见明显肺部炎症,颅脑CT未见异常,心脏彩超未见异常,腹部CT未见异常亦未见腹腔淋巴结肿大,曾分别在左腋窝和右腹股沟取淋巴结,为增生性反应,肿瘤标志物包括AFP、CEA、CA-125、CA-199、PSA等均为阴性,甲状腺功能正常。肝炎全套阴性、HIV两次均阴性,查疟原虫、寄生虫卵阴性,血沉、CRP一直正常。病程中曾进行锁骨下静脉穿刺,并发双侧锁骨下静脉血栓形成,经溶栓抗凝再通。曾多次进行深静脉置管头端细菌培养均阴性。因患者自入院后进食困难,为保证营养,一直插胃管,后出现返流误吸,做了胃造瘘,但仍然存在返流误吸,胃肠蠕动较差,一直要肠外营养。近期患者多次出现吸入性肺炎,肺CT示双侧肺炎,左下肺后基地段不张,纤支镜检查可见气道内大量白色粘稠分泌物,管腔通畅。在长达11个月的过程中,除了双下肺可闻及湿啰音外,一直没有其他阳性发现,体温降低后患者精神尚可,反应稍迟钝,一般状况与入院时没有明显变坏,每次更换抗生素(因为痰细菌培养基本上MRSA,多为经验性调整)后,体温大多会逐渐下降,但降至37℃后就右慢慢回升,除了最近出现明显返流误吸引起高热(最高42℃)外,多在38℃左右。目前我们认为患者的基础发热原因仍不清楚,最近是并发吸入性肺炎,但治疗困难,返流的因素无法去除(包括患者无法主动吞咽、咳嗽),尽管痰包括纤支镜取痰培养都是MRSA,但万古霉素、***拉宁均无效。现拿出来请大家讨论:1.原发发热原因怎么考虑,如何进一步检查?2.帕金森氏病晚期是否会引起吞咽及胃肠蠕动的障碍,如何解决返流的问题?(我们曾经观察其水排空都很差)3.这种MRSA如何考虑?这个患者仍在住院,期望大家给出点主意,我们已经是黔驴技穷,谢谢! |
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