三级护理查房：让护士学会“活学活用勤思考

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开展护理三级业务查房，对低年资护士是一种激励，有助于基础专科知识的提高，也对科室护士进行了锻炼，能更具针对性地提高护士的动手能力、观察能力和专科护理能力。



三级护理查房，是在有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。确定主查、选定案例、查房结束后，护理部督查人员和护士长给予针对性点评。

临床案例


患者吴x，男，62岁，6月12日因“发现意识不清半小时余”由120急救入院，查体：Bp:180/100mmHg,昏迷状态，左侧瞳孔直径约4mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射迟钝。颈部抵抗阳性，腹壁反射、腱反射未引出，双侧巴氏征阳性，四肢肌力增高，心肺听诊无特殊。

CT示：左基底节区脑出血破入脑室。

完善术前检查后，急入手术室行“血肿清除术加去骨瓣减压术”，术后入NICU继续监护治疗。

查房经过


由责任护士（护师）、责任组长（主管护师）、护士长（副主任护师）共同参与。护理评估：T：36.9°C，P：62次/分，R：20次/分，BP：190/108mmHg。昏迷，骨窗压力不高，头部引流管接引流袋，可见血性液引出，GCS评分3分，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，颈部抵抗阳性，腹壁反射、腱反射未引出，双侧巴氏征阳性，四肢肌力增高，心律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音粗，腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。四肢无水肿。

当前诊断：蛛网膜下腔出血，脑疝，高血压3级。

现存问题：急性意识障碍；自主呼吸受损；高血压。

护理计划


1、3天内维持血压160/90mmHg以下，72h内GCS评分到8分以上，脱机、拔管。

2、加强生命体征监测，意识、瞳孔、T\P\R\BP等变化，记录24 h出入量。暂禁食，留置胃管，观察胃部情况。

3、气管插管通气：无需保护性约束，定期观察评估。

4、化痰、脱水、降颅内压。

5、促醒护脑，营养神经，促进组织愈合。

6、补液，维持水电解质平衡，稳定内环境。

7、调节血压。

护理措施


1、严密监测意识、瞳孔与生命体征，根据医嘱准确记录出入量；根据病情给予吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除分泌物；做好安全防护，加床档；保持患者舒适，取下假牙；定时翻身叩背，积极预防并发症；做好基础护理；保持管道通畅，协助功能锻炼。

2、配合医生选择合适的呼吸机参数，保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时建立人工气道；观察呼吸机运行情况，严密监测呼吸深度、频率；监测电解质变化、酸碱平衡情况；正确执行用药医嘱。

3、观察血压变化、心电监护情况；正确应用降压药物，并观察用药效果。

护理感悟


上述临床案例中，三级护理查房虽然是简单的病例，但也能锻炼护士对该病种的深入观察和专科护理分析的能力，让年轻护士主动学习，拓展临床思维。

注意事项


● 查房前一天上午下班前，护士长确定重点查房名单，并通知到全科护理人员。

● 查房前护士长及责任护士要负责病房及床单位的准备，确保环境安静、整洁，确保病室没有无关人员及家属在场。

● 病房出入与站位要求：护理人员按照职务高低依次进出病房，查房主持人站在患者右侧，责任护士站在查房主持人的对侧，其他参与查房的护理人员要围绕在病床周围。

● 责任护士要求：

（1）做好查房前文字或图像资料以及其他查房用品的准备。准备好发言，认真接受上级护师的病情询问。

（2）提前做好被查房患者的心理工作，取得知情同意，为护理大查房活动做好前期铺垫。

（3）汇报患者病情时应熟练，内容详略得当，数据准确，在规定时间内向护士长有侧重地全面介绍患者当前的病情（可提前准备好病情摘要）。护理体检、评估过程中体现人文关怀。

（4）对护理过程中存在的疑难问题，责任护士要主动请示护士长予以解答。

（5）病情讨论、总结，安排到查看病人后，护士办公室内进行。

（6）做好每次护理查房记录。

护理管理


护理部制定《护士长规范查房实施细则》，组织督导人员随机对护理查房进行督导、考核。三级护理查房要体现出“三严”：严格要求、严密组织、严肃态度。

督导人员检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解护理工作质量，发现不足，及时指出，予以纠正。

护士长结合病人实际，进行针对性教学，适当责任护士提问，针对病史、护理评估、护理工作中的问题，可适当提问，对回答不完整者，予以纠正、补充，要体现出新观点、新经验、新进展。

查房纪律：查房时全神贯注，关注病人；不得在病房随意接打电话，随意出入病室；不做与查房无关的事情。

有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房，查房可邀请护理部质控督导人员参加，以完善三级护理查房考核制度；考核成绩80分以上为合格。考核成绩纳入护士长及科室考核管理程序，进行规范化管理。
来源护士学习笔记