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[病例讨论] 我误诊了,你呢?

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发表于 2016-11-3 16:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2016-11-3 17:27 编辑

  女,69岁,因右足底外伤后5天伴眩晕,恶心、张口困难1天于2016/10/19入院。
患者于5天前在污水沟作业右足底不慎擦伤。无明显皮肤裂口,于乡村诊所作一般处理。1天前出现头晕,恶心症状,张口困难来我院诊治,门诊拟“破伤风?”收入我科住院治疗。入院无畏寒、发热,无腹痛腹泻,患者精神一般、纳差,大小便正常,体重无明显变化。
既往无特殊病史。
查体:体温:36.5℃ 脉搏:65次/分  呼吸 :21次/分    血压:120/80mmHg发育正常,营养中等,主动**,面色正常,无明显苦笑面容,神志清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑,未见肝脏及蜘蛛。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,头颅五官端正,眼睑无浮肿,睑球结膜无充血、水肿,角膜透明,耳廓无畸形,外耳道无溢脓,副鼻窦及乳突无压痛。双侧咀嚼肌无明显压痛。双鼻孔通气畅,无脓性分泌物,口咽未查。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常,叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显,未扪及细震颤及抬举性冲动,叩诊心浊音界无扩大,心律65次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音A2>P2。腹部平坦,未见胃肠形及蠕动波,肌软,未扪及包块,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未触及,移动浊音阴性,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,关节活动自如,无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌张力正常,四肢肌力V级,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
暂无

1.你的初步诊断是什么?
2.你的治疗方案是什么?

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本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2016-11-3 17:08 | 显示全部楼层
具备破伤风的条件,但没有阳性体征,楼主不会遇见脑梗了?
血尿便常规  CT  MRI 鉴别。
发表于 2016-11-3 17:51 | 显示全部楼层
需警惕智齿冠周炎可能。

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发表于 2016-11-3 22:19 | 显示全部楼层
这样的病人,也许看一眼胜过千百字的描述。不知道张口困难是个怎么样的形态。猜一猜胃复安是个大概率事件。

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发表于 2016-11-4 09:30 | 显示全部楼层
头颅疾病,是不  。。。。。。。。。。。。。。。。
发表于 2016-11-4 09:52 | 显示全部楼层
此病人眩晕、恶心、张口困难及外伤史可考虑破伤风,但无全身神经肌肉按头阻断症状,另口腔内的各种炎症、脑膜炎脑炎脑血管病变、药物如马钱子、胃复安类、不典型的癔病等。所以应进一步检查如询问用药史、伤口分泌物查破伤风菌,血尿常规检查、口腔及咽部检查、脑CT或MRI等,暂对症治疗,确定病因后对因治疗。

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发表于 2016-11-4 15:40 | 显示全部楼层
临床都疑难,为医当细心啊
发表于 2016-11-4 16:09 | 显示全部楼层
看看大家的分享,学习学习
发表于 2016-11-4 16:40 | 显示全部楼层
考虑脑血管病变可能(脑梗)
正如以上几位老师所说,从患者外伤病史、眩晕、恶心、张口困难的症状可考虑破伤风,典型破伤风症状是在肌紧张性收缩的基础上阵发性强烈痉挛,通常最先受影响的肌群是咀嚼肌,随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌,最后为隔肌,相应出现张口困难、整眉、口角下缩、苦笑面容、颈部强直、头后仰;当背、腹肌同时收缩,角弓反张,症状发作可因轻微的**,如光、声、接触、饮水等而诱发。患者体征不支持。鉴于此种情况需要警惕脑血管病变,尤其是FCMS综合症可首发症状表现为随意-反射性面部运动分离征,患者不能张口、伸舌等,但患者高级神经活动正常,肢体肌力未受明显影响,行头颅MRI检查。明确诊断后给予进一步治疗。
发表于 2016-11-5 10:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-11-5 10:50 编辑

临床特点
1 老年女性 起病急
2右足底外伤后5天伴眩晕,恶心、张口困难1天
3眩晕伴咀嚼肌局灶症状 ,体检无明显异常
初步诊断
延髓梗塞
依据
1 老年女性  起病急  
2 眩晕伴三叉神经支配分支局灶症状
需要进一步采集病史和体格检查进行鉴别,或进行脑部mri
鉴别诊断
亨特氏综合征
早期可以有类似表现
颅内肿瘤
这个起病慢  一般都有既往史 头痛视力改变等
破伤风
需要排除,但是破伤风不会出现眩晕吧 外伤也许只是***

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发表于 2016-11-5 19:43 | 显示全部楼层
学习宝贵经验。
发表于 2016-11-7 14:36 | 显示全部楼层
补充一句:血糖怎么样?

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2016-11-7 16:42 | 显示全部楼层
基层乡镇医院,除了三大常规,肝肾功能,血糖,血脂,C反,其它的检查你们别指望!就连X线都没有!
患者第一天,我用了TAT3万单位+G800万单位+甲硝唑,第二天张口困难好转,治疗不变。第三天患者诉口腔疼痛,检查才发现口腔有溃疡,在左侧第一磨牙附近。调整用药后第七天出院!
这个病例其实很简单,不是破伤风,其实就是口腔溃疡和眩晕症,我的检查粗心大意,入院第一天因患者张口困难就没有检查口腔,被外伤史和医院老医生首诊主观诊断影响了!
发这个病例的主要目的就是警醒最最基层的我们,正因为我们没有太多的医疗检查,我们要更重视体格检查!

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发表于 2016-11-7 18:02 | 显示全部楼层
吸烟大夫 发表于 2016-11-7 16:42
基层乡镇医院,除了三大常规,肝肾功能,血糖,血脂,C反,其它的检查你们别指望!就连X线都没有!
患者第 ...

太有意思了,不过我还是建议这个患者做个脑部ct 。
发表于 2016-11-7 18:07 | 显示全部楼层
吸烟大夫 发表于 2016-11-7 16:42
基层乡镇医院,除了三大常规,肝肾功能,血糖,血脂,C反,其它的检查你们别指望!就连X线都没有!
患者第 ...

如果是口腔溃疡导致的张口困难 ---一般是先疼痛 后伴张口困难 。但是这个患者相反 是眩晕伴张口困难 3天 后出现口腔溃疡 疼痛 ,和疾病的发展发生规律不相符合 ,所以我建议还是做脑部ct 检查 。 轻微的腔隙性脑梗塞可以症状轻微或自愈 ,所以你治疗有效也不能说明就是口腔溃疡导致的张口困难和眩晕 。
发表于 2016-11-7 18:17 | 显示全部楼层
天上星星 发表于 2016-11-7 18:07
如果是口腔溃疡导致的张口困难 ---一般是先疼痛 后伴张口困难 。但是这个患者相反 是眩晕伴张口困难 3天  ...

谢谢老师提醒!是要做个CT好点,这个病人以前也发过眩晕,恶心症状。出院时我对眩晕症的出院诊断很模糊!硬按上去的!
发表于 2016-11-7 18:19 | 显示全部楼层
吸烟大夫 发表于 2016-11-7 16:42
基层乡镇医院,除了三大常规,肝肾功能,血糖,血脂,C反,其它的检查你们别指望!就连X线都没有!
患者第 ...

而且如果是我考虑的情况对的话,咀嚼肌瘫痪 ---食物滞留 ----摩擦 感染 ---更容易出现口腔溃疡,从出现口腔溃疡和疼痛的情况看也比较符合疾病的发展规律。
发表于 2016-11-7 18:22 | 显示全部楼层
吸烟大夫 发表于 2016-11-7 16:42
基层乡镇医院,除了三大常规,肝肾功能,血糖,血脂,C反,其它的检查你们别指望!就连X线都没有!
患者第 ...

就像临床上面神经炎或脑血管意外或者容易出现口腔感染和溃疡一样的道理 。
发表于 2016-11-7 18:48 | 显示全部楼层
天上星星 发表于 2016-11-7 18:22
就像临床上面神经炎或脑血管意外或者容易出现口腔感染和溃疡一样的道理 。

仔细想想是有道理!不排除这个可能!
发表于 2017-4-19 09:03 | 显示全部楼层
让他看看中医
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