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本帖最后由 anne医生 于 2016-11-3 17:27 编辑
女,69岁,因右足底外伤后5天伴眩晕,恶心、张口困难1天于2016/10/19入院。 患者于5天前在污水沟作业右足底不慎擦伤。无明显皮肤裂口,于乡村诊所作一般处理。1天前出现 头晕,恶心症状,张口困难来我院诊治,门诊拟“ 破伤风?”收入我科住院治疗。入院无畏寒、发热,无 腹痛、 腹泻,患者精神一般、纳差,大小便正常,体重无明显变化。 既往无特殊病史。 查体:体温:36.5℃ 脉搏:65次/分 呼吸 :21次/分 血压:120/80mmHg发育正常,营养中等,主动**,面色正常,无明显苦笑面容,神志清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑,未见肝脏及蜘蛛 痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,头颅五官端正,眼睑无浮肿,睑球结膜无充血、水肿,角膜透明,耳廓无畸形,外耳道无溢脓,副鼻窦及乳突无压痛。双侧咀嚼肌无明显压痛。双鼻孔通气畅,无脓性分泌物,口咽未查。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常,叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显,未扪及细震颤及抬举性冲动,叩诊心浊音界无扩大,心律65次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音A2>P2。腹部平坦,未见胃肠形及蠕动波,肌软,未扪及包块,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未触及,移动浊音阴性,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,关节活动自如,无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌张力正常,四肢肌力V级,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查: 暂无
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