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本帖最后由 ww2sxy520 于 2016-8-7 11:12 编辑
一般情况:男性,29岁,打工。
主诉:咳嗽、咳痰、发热2月加重伴心悸、乏力1周。
现病史:患者2月淋雨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳少量白色黏痰,痰量不多,痰不易咳出,痰粘稠,伴有发热(具体体温未测),无咯血、呕血,无胸闷、心悸、气短,无饮水呛咳、声音嘶哑,自行口服安乃近、阿莫西林等药物治疗后咳嗽、咳痰略有好转,但发热仍反复发作,随病情进展,近1周患者自觉心悸,稍微活动后自觉心悸、胸闷、气短,自觉乏力,咳嗽、咳痰,咳较多白色泡沫痰,痰量多,自觉腹胀,进食油腻食物后恶心,食欲差,无呕吐,无咯血、呕血、便血、尿血,随来我院进一步诊治。 既往史:既往体健。 查体:体温39.2°C,脉搏126次/分,呼吸28次/分,血压145/70mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,扶入病房,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,双上肢及下肢背部可见多发小点状出血点,浅表淋巴结无肿大。眼睑略水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁 静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及散在湿啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界向左扩大, 心律齐,心律126次/分,心尖部可闻及收缩期杂音。腹部略膨隆,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音2次/分。双下肢略水肿。
辅助检查:暂无
目前诊断考虑?进一步重点需要那些检查?
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