男性29岁，咳嗽咳痰发热2月加重伴心悸乏力1周（结果已出）

w****0

一般情况：男性，29岁，打工。
主诉：咳嗽、咳痰、发热2月加重伴心悸、乏力1周。
现病史：患者2月淋雨受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，痰量不多，痰不易咳出，痰粘稠，伴有发热（具体体温未测），无咯血、呕血，无胸闷、心悸、气短，无饮水呛咳、声音嘶哑，自行口服安乃近、阿莫西林等药物治疗后咳嗽、咳痰略有好转，但发热仍反复发作，随病情进展，近1周患者自觉心悸，稍微活动后自觉心悸、胸闷、气短，自觉乏力，咳嗽、咳痰，咳较多白色泡沫痰，痰量多，自觉腹胀，进食油腻食物后恶心，食欲差，无呕吐，无咯血、呕血、便血、尿血，随来我院进一步诊治。

既往史：既往体健。

查体：体温39.2°C，脉搏126次/分，呼吸28次/分，血压145/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，扶入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，双上肢及下肢背部可见多发小点状出血点，浅表淋巴结无肿大。眼睑略水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界向左扩大，心律齐，心律126次/分，心尖部可闻及收缩期杂音。腹部略膨隆，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。双下肢略水肿。

辅助检查：暂无

目前诊断考虑？进一步重点需要那些检查？

h****8

肺结核，结核性心包炎待查？胸部CT，心脏彩超，完善常规检查。

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此消息发自Android版诊疗助手

l****6

败血症待排？感染性心内膜炎？重症肺炎？建议完善血培养，胸片心脏彩超，血常规，心电图，肝肾功能，c反应蛋白，心肌酶谱等。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

R****n

肺炎，不排除肺脓肿、败血症的可能，胸片、痰培养、血培养、三大常规、C反应蛋白

i****3

病毒性心肌炎，完善胸片、三大常规、C反应蛋白、心肌酶谱

邱*实

这是劳累过后外邪侵入，建议服用安神发散之类的中药即可

邱*实

病嘱：2月寒上加冷水，体内极寒，厥阴症，对症用药即可

k*h

肺炎，心衰。进一步查痰，X片或CT排出肺结核，肺脓肿。查肝功，二对半空腹B超排除肝炎，胆囊炎。查血常规，血沉，排除败血症，亚急性感染性心内膜炎。

w****0

患者在就诊后中午外出吃饭时突然发生右下肢剧烈疼痛，不能忍，疼痛持续发作，休息后不能缓解，无下肢肿胀，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无视物模糊

目前患者右下肢疼痛原因考虑？

y****1

诊断：1、肺部感染 结核待排
         2、急性感染性心内膜炎？  赘生物脱落至下肢动脉栓塞？   注意此病可并发心包炎、心肌炎
诊疗方案：一般三大常规常规检查+肺部CT、血培养+药敏、痰检+培养、心脏彩超、ECG、下肢血管彩超、D2聚体、心肌酶谱、BNP、结核菌素实验等
      

a****g

这种症状牵涉肺部病变较多，因先查血尿、肝肾功能、血沉、CRP、DDP，胸片、CT等，诊断基本可出，再对因处理。

w****8

出血热？钩体病方面的要检查

h****0

真菌感染？

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患者心脏彩超检查提示二尖瓣团块样赘生物，考虑感染性心内膜炎

进一步进行的检查有：心脏彩超、血培养、CRP、ESR、|血常规

患者下肢突发疼痛为二尖瓣赘生物脱落后发生下肢动脉栓塞

鉴于患者病情重，已经转往北京进一步治疗

感谢各位老师参与

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2015年ESC感染性心内膜炎管理指南9项要点
1.预防  IE易感人群包括在瓣膜修复术中使用人工瓣或人造材料的患者、既往IE患者及未治愈的紫绀型先心病患者。ESC指南建议根据患者的口腔及皮肤卫生情况为其提供会诊。
2.心内膜炎治疗团队  心内膜炎管理往往需要多学科的合作，ESC指南建议IE患者接受专业的团队治疗。
3.诊断  指南推荐应用改良杜克诊断标准（包括IE病理学及临床诊断标准）；推荐超声心动图（经胸部或经食管）作为IE患者管理及监测的重要工具。
4.入院评估  IE患者预后不佳的预测因子包括患者特征（高龄、人工瓣IE、糖尿病及免疫抑制或虚弱等并发症）、IE临床并发症（心衰、肾衰、缺血性卒中、脑出血与感染性休克）、特殊微生物感染（金黄色葡萄球菌、真菌、非HACEK革兰氏阴性菌）及超声心动图结果（严重左侧瓣返流、左室射血分数降低、肺动脉高血压、较大的疣状赘生物、严重人工瓣功能障碍）。
5.抗菌治疗  针对不同类型的微生物感染，指南给出了详细的抗菌治疗建议，注意事项如下：
1）不再推荐氨基苷类抗生素应用于自体瓣IE的治疗；不得已使用时必须进行单剂量治疗以降低肾毒性；
2）利福平只用于人工瓣IE的治疗且应在3~5天有效抗菌治疗之后使用（菌血症已清除）；
3）因达托霉素及磷霉素（治疗葡萄球菌性IE）与奈替米星（治疗青霉素敏感性口腔及胃肠道链球菌性IE）未在欧洲普遍推广，因此作为备选治疗方案；
4）指南只对已有明确有效证据的抗菌药进行了推荐；
5）葡萄球菌性IE的最佳治疗策略仍不明确；
6.左侧瓣IE的主要并发症  左侧瓣IE的主要并发症包括心衰、不可控感染及系统性栓塞。
7.IE的其他并发症  IE的其他并发症包括神经类并发症、传染性动脉瘤、脾脏并发症、心肌炎与心包炎、心律及传导紊乱、骨骼肌系统症状及急性肾衰竭。
8.手术疗法  手术治疗IE的目的包括清除感染组织并重建心脏结构（包括修复或置换受感染瓣膜）。
9.特殊情况  医生需要特别关注的情况包括人工瓣IE、植入电子装置的IE、右侧IE、IE并发现心病、妊娠期IE及IE期间的抗栓治疗。

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AHA成人感染性心内膜炎管理声明要点
诊断
1.至少取3处不同静脉穿刺部位的血样进行血培养，首次取样与最后取样时间至少间隔1小时（I，A）；
2.疑似IE患者应尽快进行超声心动图检查（I，A）；
3.所有疑似IE患者均应进行经胸超声心电图（TTE）检查（I，B）；
4.初始TTE检查阴性但仍疑患IE或初始TTE检查阳性但可能存在心脏内并发症者应进行经食管超声心动图（TEE）检查（I，B）；
5.初始TEE检查阴性但仍高度怀疑IE者应在3~5天内重复TEE检查，临床症状出现变化者应及早重复检查（I，B）；
6.初始TEE检查阳性但临床特征提示心脏内并发症发展时需重复TEE检查（I，B）；
7.抗菌治疗结束时可进行TTE检查以明确基线特征（IIa，C）；
8.抗菌治疗起始时应进行传染性疾病会诊，以求制定最佳治疗方案（I，B）；
9.初始血培养结果阳性者的抗菌治疗自血培养转阴当天起按天数计时（IIa，C）；
10.血流感染清除前每24~48小时至少进行2次血培养（IIa，C）；
治疗
11.术中组织培养阳性者需在瓣膜术后进行整体抗菌治疗（IIa，B）；
12.术中组织培养阴性者的术前抗菌治疗时间可算入整体治疗时间内（IIb，C）；
13.水结晶青霉素G与头孢曲松钠可用于抗菌治疗，持续4周（IIa，B）；
14.非复杂性IE、需快速治疗及无潜在肾脏疾病的患者可进行庆大霉素治疗，持续2周（IIa，B）；
15.不耐受青霉素或头孢曲松钠者可选万古霉素治疗，持续4周（IIa，B）；
16.万古霉素的理想低谷浓度应保持在10~15 μg/mL（IIa，B）；
17.4周青霉素治疗过程中前两周可联合单剂量庆大霉素治疗（IIa，B）；
18.菌株对头孢曲松钠敏感时可考虑头孢曲松钠单药治疗（IIb，C）；
19.不耐受β内酰胺类药物者考虑万古霉素单药治疗（IIb，C）；
1.defectiva、颗粒链菌与草绿色链球菌（VGS）引起IE及肠球菌性IE患者可进行氨苄西林或青霉素联合庆大霉素治疗（IIa，C）；
2.氨苄西林或青霉素不耐受者使用万古霉素治疗时无需联合庆大霉素（III，C）；
3.对青霉素MIC≥0.5 μg/mL且头孢曲松钠敏感性的VGS菌株，可选头孢曲松钠联合庆大霉素治疗（IIb，C）；
4.人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）患者可接受水结晶青霉素G或头孢曲松钠治疗，持续6周；前两周可联合庆大霉素治疗（IIa，B）；
5.菌株MIC＞0.12 μg/mL时可将庆大霉素治疗延长至6周（IIa,C）；
6.不耐受青霉素、头孢曲松钠及庆大霉素者可选万古霉素治疗（IIa，B）；
7.肺炎球菌引起IE者可选青霉素、头孢唑林或头孢曲松钠治疗，持续4周；不耐受β内酰胺药物者可选万古霉素治疗（IIa，C）；
8.肺炎球菌引起的PVE患者治疗可持续6周（IIa，C）；
9.青霉素抵抗性肺炎球菌引起IE且无脑膜炎患者可用大剂量青霉素或第三代头孢菌素治疗；伴脑膜炎患者选大剂量头孢噻肟（或头孢曲松钠）治疗（IIa，C）；
10.头孢噻肟抵抗性（MIC＞2 μg/mL）肺炎球菌引起IE患者可在头孢噻肟（或头孢曲松钠）基础上联用万古霉素及利福平（IIb，C）；
11.鉴于肺炎球菌引起的IE较为复杂，建议治疗时首先进行传染性疾病会诊（I，C）；
12.化脓性链球菌引起的IE患者可进行水结晶青霉素G或头孢曲松钠治疗，持续4~6周；不耐受β内酰胺药物者可选万古霉素治疗（IIa，C）；
13.B、C、F组及G组β溶血链球菌引起IE患者在接受水结晶青霉素G或头孢曲松钠治疗（4或6周）时，前两周可联用庆大霉素治疗（IIb，C）；
14.治疗β溶血性链球菌引起IE患者时，应进行传染性疾病会诊（I，C）；
15.密切关注入工瓣周围感染及心外感染（IIa，C）；
16.不推荐葡萄球菌感染性自体瓣心内膜炎（NVE）使用庆大霉素治疗（III，B）；
17.甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起NVE不应使用庆大霉素治疗（III，B）；
18.在治疗MSSA IE引起脑脓肿时，应使用萘夫西林代替头孢唑林；不耐受者使用万古霉素治疗（I，C）；

19.万古霉素联合β内酰胺治疗金黄色葡萄球菌菌血症的疗效并不明确，直到研究发现菌株具有苯唑西林敏感性（IIb，B）；

20.青霉素敏感性葡萄球菌引起IE患者应接受β内酰胺而非青霉素治疗，因为临床检验难以直接检测青霉素敏感性（I，B）；

21.MSSA引起的非复杂性左侧NVE患者可接受萘夫西林（或等效青霉素）治疗，持续6周；MSSA引起的复杂性左侧NVE患者接受萘夫西林（或等效青霉素）治疗时至少持续6周（I，C）；

22.MSSA所致左侧IE患者可选达托霉素作为万古霉素替代治疗（IIb，B）；

23.达托霉素剂量应由传染性疾病会诊决定（I，C）；

24.无青霉素过敏史的MSSA IE患者可选头孢唑林治疗（IIa，B）；

25.MSSA IE患者接受万古霉素治疗前应进行β内酰胺过敏评估（I，B）；

26.不推荐使用克拉霉素，因其可增加IE复发率（III，B）；

27.MSSA IE患者可选达托霉素作为万古霉素替代疗法（IIa，B）；

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感染性心内膜炎早期手术治疗7项要点
目前，近半数感染性心内膜炎（IE）患者都会通过早期手术进行治疗，但是最佳的手术时机仍不明确。恰当的手术能够避免患者死亡或出现严重并发症，然而近1/4的适应症患者并未接受手术治疗。心内科医生应与心外科医生及传染病医生组成多学科治疗团队，共同制定手术决策并确定最佳时机，且需要对早期手术的潜在获益与手术风险及长期影响进行权衡。感染性心内膜炎患者进行早期手术的主要适应症包括心衰、不可控感染及血栓预防。近期的随机试验发现，感染性心内膜炎确诊48小时内进行早期手术能够减少系统性栓塞，且不增加围术期死亡风险或心内膜炎复发风险。中、重度心衰、不可控感染及严重瓣膜病相关较大疣状赘生物患者需进行紧急手术。由于早期手术可能带来明显的神经功能退化及围术期大脑出血风险，因此大面积脑梗死患者手术应推迟2~4周，颅内出血患者至少推迟4周。应根据患者个体风险获益分析结果确定最佳手术时机，当获益超过风险时推荐进行早期手术。以下为感染性心内膜炎患者进行早期手术时需要记住的7项要点。

1.早期手术适应症  感染性心内膜炎患者进行早期手术的主要适应症包括心衰、不可控感染及栓塞预防，中、重度心衰患者的手术获益最为明显。

2.心衰  2009年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，合并顽固性肺水肿或心源性休克的心衰患者应进行急诊手术（I级推荐），血流动力学不稳定的持续性心衰患者需进行紧急手术（IIa级推荐）。2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南推荐瓣膜病相关心衰患者进行早期手术。

3.不可控感染  ESC指南推荐，有不可控感染证据（例如脓肿、瘘管或假性动脉瘤）患者应进行紧急手术（I级推荐）；合理治疗7~10天后仍存在疣状赘生物扩大、持续性发热或血培养阳性者需进行紧急手术。AHA/ACC指南推荐，持续性感染、心传导阻滞或脓肿及耐药菌感染患者进行早期手术（I级推荐）（金黄色葡萄球菌及真菌感染）。

4.预防栓塞  ESC指南推荐，当患者疣状赘生物＞10 mm且既往有栓塞病史或其他手术适应症时，需进行紧急手术（I级推荐）；孤立性（isolated）疣状赘生物＞15 mm及可进行瓣膜修复患者需进行紧急手术（IIb级推荐）；AHA/ACC指南推荐，复发性栓塞及进行抗菌治疗后仍存在持续性疣状赘生物的患者进行早期手术（IIa级推荐）；自体瓣出现较大移动（mobile）疣状赘生物患者同进行早期手术（IIb级推荐）。

5.神经系统并发症  伴有神经并发症的患者也可能需要进行早期手术，然而早期手术可带来明显的围术期神经功能退化风险（抗凝加重颅内出血风险，心肺转流术增加神经缺血及水肿风险）。

6.人工瓣感染性心内膜炎  人工瓣心内膜炎是最严重的感染性心内膜炎，抗菌治疗无法满足治疗需求。现行指南推荐，高危（伴心衰、脓肿或持续性发热）人工瓣心内膜炎患者通过手术进行治疗。

7.早期手术定义  目前临床上还没有对早期手术最佳时机的明确定义，ESC指南将手术适应症分为急诊（24小时内）、紧急（数天内）及择期（抗菌治疗1~2周后）手术。AHA/ACC指南推荐，应在患者入院后且完成抗菌治疗之前进行早期手术。

w****0

以上是收集“”医脉通“”近期的一些感染性心内膜炎资料

a****2

我首先想到就是肺炎，做痰涂片实验

旧**迹

感染性心内膜炎在基层容易误诊漏诊，有赖于查体基本功，彩超检查水平等等。

赤***9

症状比较典型，血培养，心脏彩超可以确诊，对于基层医院，查体和询问病史就显得尤为重要，遗憾的是既往史不完善，比如既往静脉药瘾，风心病，心脏手术史，外伤史，这可以帮助诊断

感***间

有没有去医院确定下来感染了什么疾病？

在**方

没遇到感染性心内膜炎，会漏的

a****2

a15255566252 发表于 2016-8-8 07:57
我首先想到就是肺炎，做痰涂片实验

不好意思我也是初学者，谢谢楼主关注

迷**爱

没看答案前，直觉是心肌炎，上感诱发加重的。

z****i

呵呵……当今中国～抗生素滥用减少了众多风心病的比率～该病历值得学习～谢谢分享