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[病案讨论] 表现为肠道症状的原发性血小板增多症误诊为溃疡性结肠炎

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发表于 2015-7-25 15:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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男,63岁。因间断腹痛、黏液性脓血便10个月,再发6h入院。10个月前曾因上述症状于我科住院诊治,行结肠镜和病理检查诊断为溃疡性结肠炎,给予美沙拉秦等药物治疗,病情好转后出院,但症状反复间断出现,未予进一步诊治,此次因上述症状再发6h入院。无血栓病史。

査体:体温36.5℃,呼吸 17/min,脉搏 72/min,血压 110/80 mmHg。意识清楚,对答切题,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及增大。心肺检查未见明显异常。腹软,平坦,左下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,胆囊未触及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音4/min。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。查血白细胞26.01×109/L,血小板539×109/L,中性粒细胞24.36×109/L,血红蛋白153 g/L,C反应蛋白38.6 mg/L,红细胞沉降率 2.0 mm/h;大便隐血试验阳性;肝肾功能及电解质检查正常;癌胚抗原2.8 μg/L,甲胎蛋白2.9 μg/L。心电图和胸部X线检查未见异常。腹部超声检查提示少量腹腔积液。结肠镜检查示降结肠及乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂、大片状溃疡形成,附白苔,肠腔变形,取活组织4块,质软;直肠有少量黏液附着。活组织病理检查:降结肠符合溃疡诊断。

临床初步诊断为溃疡性结肠炎,给予美沙拉秦治疗后仍有腹痛、黏液性脓血便。进一步行骨髓穿刺检查见巨核细胞增多,血小板成堆分布,提示骨髓增殖性疾病。骨髓JAK2基因分析结果提示样本JAK2 基因V617F突变型阳性。请血液科医师会诊,诊断为原发性血小板增多症(essential thrombocythemia,ET),给予羟基脲等治疗2周后病情缓解,复查结肠 镜未见结直肠异常出院。随访6个月病情稳定。

讨论

1.病因及发病机制  ET肠道表现为溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前尚不清楚。检索文献未见 有ET引起溃疡性结肠炎的报道。溃疡性结肠炎的病因现亦尚未完全阐明,目前认为与感染、免疫异 常、遗传及精神因素等有关。本例肠道溃疡出血的发生可能与腹腔微血管血栓形成,造成血管末端梗死,血供障碍,引起肠黏膜防御功能损伤和自身修复能力缺失有关。ET引起血栓形成的机制可能与患者血小板数目增多,血小板受体增加和血小板活化有关,亦可能与患者年龄偏大、血管性血友病因子(vWF)活性增高以及抗凝血酶原III(AT-III)、 蛋白S(PS)、蛋白C(PC)等抗凝物质活性降低有 关。另外,由于血小板功能缺陷、黏附及聚集性降低,血小板第III因子减少,毛细血管脆性增加,部 分ET患者尚有凝血机制异常,易引起多脏器出血。

2.临床特点  ET是一种以骨髓中巨核细胞异常增生导致外周血中血小板计数增多为主要临床特点 的骨髓增殖性肿瘤,好发年龄40~60岁,发病较隐匿,进展缓慢,临床表现无特异性,常有自发出血倾向和(或)血栓形成,出血可反复发作,胃肠道出血较常见。溃疡性结肠炎是较常见的结肠疾病,典型临床表现有腹痛、腹泻及黏液性脓血便,镜下可见结肠黏膜弥漫性充血、糜烂,严重者有典型溃疡形成,活组织病理检查可确诊。本例因间断腹痛、黏液性脓血便10个月,再发6h入院,结肠镜检查提示肠黏膜改变,活组织病理检查提示溃疡性结肠炎,按溃疡性结肠炎治疗效果欠佳,査血小板明显增高,骨髓JAK2基因V617F突变型阳性,按ET治疗,效果明显,治疗2周后复查结肠镜示肠黏膜炎性改变消失,确诊ET。

3.诊断及鉴别诊断  由于缺乏特殊的分子标志物,ET的诊断只能通过逐一排除其他与血小板增多 相关的疾病,目前ET诊断主要依据2008年世界卫生组织(WHO)公布的诊断标准:①血小板计数持续>450×109/L;②骨髓活检以巨核细胞系增生为特征,多为成熟型,无明显粒细胞系和红细胞系增生;③不符合WHO诊断真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合 征或其他骨髓肿瘤的标准;④JAK2基因V617F或其他克隆标志表达,无反应性血小板增多证据。要求以上4条必须同时满足方可诊断ET,其中骨髓JAK2基因V617F突变是确定ET的重要检测项目。溃疡性结肠炎的确诊主要依据典型症状(腹泻、黏液性脓血便持续数周以上)加上内镜和(或)钡剂灌肠典型发现(弥漫性肠道炎症溃疡、黏膜脆易出血、肠道变短变窄等),最好得到病理组织学证实。一般来说ET与溃疡性结肠炎容易鉴别。

4.治疗及预后  ET患者治疗目的是降低血小板计数,控制和预防出血、血栓形成和栓塞。ET的治疗主要依据意大利血液学会等3个组织提出的ET治疗指南,主要内容如下:①对年龄<40岁患者一线治疗药物为干扰素或阿那格雷;若患者不耐受或需大剂量治疗导致毒性过强时,则改用羟基脲。②对年龄40~60岁并有血栓史患者一线治疗药物为羟基脲;若无血栓史,则一线治疗药物为干扰素或阿那格雷。③对年龄61~70岁患者一线治疗药物为羟基脲;若不良反应大或因大剂量治疗致毒性过强时,以白消安或哌泊溴烷作为二线药物。④对年龄>70岁者一线治疗药物为羟基脲、白消安或哌泊溴烷。⑤患者若有微循环症状(神经症状、手足疼痛或麻木等),或近期有过动脉血栓疾病(缺血性脑卒中、一过性脑缺血、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛),或有冠心病临床与实验室证据,应予抗血小板药物。阿司匹林为首选,噻氯匹定只适于对阿司匹林不耐受或有禁忌患者。若血小板计数>1500×109/L,除使用抗血小板药物外,应立即用药尽快降低血小板数。有文献报道,特异性JAK2基因V617F突变抑制剂将成为新的ET治疗方向。

ET总体预后良好。有资料显示,随访10年3.9%~8.3%的ET患者可演变为骨髓纤维化,随访15年后骨髓纤维化患病率超过15%。另有资料报道,JAK2基因V617突变可增加ET患者对药物的敏感性,但该突变对疾病的预后及转归是否存在直接影响目前尚不明确,更多的问题尚待继续发现和解决。

5.误诊原因分析  分析本例误诊原因:①对ET认识不足:ET发病率极低,约0.59~2.53/100000,且发病隐匿,进展缓慢,临床表现轻重不一,临床医生普遍对其缺乏认识,极易导致误诊误治。②诊断思维局限:本例就诊初期接诊医生诊断思维局限,通过腹痛、黏液性脓血便及肠镜和活组织病理检查诊断为溃疡性结肠炎,忽视了患者血小板增高的表现。③缺乏特异性临床表现:本例肠道病变及活组织病理检查均与溃疡性结肠炎极其相似,缺乏典型ET表现,易误诊。总之,ET临床表现复杂,又常以血液系统外症状首发,就诊时极易被非血液专科科室收入,而非血液专科医生多对ET缺乏了解,极易误诊漏诊。

6.防范误诊措施  本例提示临床接诊类似本例患者时应详细询问病史,仔细进行体格检查,严格按照溃疡性结肠炎诊断标准进行诊断,避免先入为主,尤其当诊断依据不充分、初诊治疗效果不佳时,需进一步开拓诊疗思维,完善必要医技检查。另外,各科临床医生应提高对ET的认识和警惕性,熟练掌握各类疾病的诊疗路径,善于发现细微差异,提升各种疾病的鉴别诊断能力。对多次检查血小板在450 ×109/L上下的患者应警惕ET,及时行骨髓穿刺及JAK2基因V617F突变等检查,以利于早期确诊、早期治疗,减轻患者痛苦。

(来源:临床误诊误治)

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