反复心慌、胸闷1例

x****n

男性，50岁，单身。吸烟史30年，每日20-40支，饮酒史30年，每日100ml-250ml。
主诉：反复心慌、胸闷3年，加重1月。
现病史：于1年前无诱因起病，突发心慌、胸闷，最初休息后可缓解，后症状加重，在某二甲医院住院检查，“诊断：房颤、心衰”，治疗后症状改善。出院后仍反复发作，程度尚可耐受，走平道和上2楼楼梯均无呼吸困难。未戒除烟、酒。近1个月逐渐加重，劳力性呼吸困难明显，急走平道呼吸困难，夜间平卧可出现阵发性呼吸困难。最近1周全身浮肿，颜面尤其明显。遂来诊，因无医保，拒绝住院，接受门诊检查治疗。
既往：否认高血压、糖尿病史，否认发病前有发热感染关节炎史。
查体：神清，颜面浮肿，眼睑明显。口唇略微发绀。颈静脉似见怒张。血压135/90mmHg，呼吸24次分，心律96次分，律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。两肺呼吸音粗，肺底部可闻及少量散在小水泡音。双下肢轻度水肿。
心电图：

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就目前资料请作出简要诊断和简要治疗方案（后续资料待补充）。

x****n

胸片

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s****e

风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 房颤 心功能3级
治疗：强心、利尿、扩管，控制心室率及抗凝

阿**哥

回复 2# xzp_dragon

初步诊断：1.房颤   2.慢性全心衰竭急性加重心功能IV级  3.慢性支气管炎急性发作？慢性肺源性心脏病?

诊断依据： 1年前突发心慌、胸闷，最初休息后可缓解，后症状加重，“诊断：房颤、心衰”； 近1个月逐渐加重，劳力性呼吸困难明显，急走平道呼吸困难，夜间平卧可出现阵发性呼吸困难（肺水肿，呼吸困难为左心衰典型症状，说明患者已左心衰。）近1周全身浮肿，颜面浮肿，眼睑明显（右心衰时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性肿，但要排除肾性浮肿的可能），口唇略微发绀，颈静脉见怒张（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉怒张说明此时右心的病变存在。），呼吸24次分，心律96次分，律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及杂音（出现心律不齐，但心脏瓣膜尚无病变）；两肺呼吸音粗，肺底部可闻及少量散在小水泡音（肺水肿，肺部感染？）；结合辅助检查的结果可给出诊断。

治疗方案：强心（如***）、复律（如美托洛尔）、利尿（如速尿）、扩管（如硝酸异山梨酯）、抗凝（阿斯匹林）及抗炎等。

绿**涯

考虑：1.心律失常（慢性房颤）2.全心功能衰竭，心功能IV级3.右胸腔积液原因？
X线片是否有2楼张老师的风心病我不会看，但右胸腔积液显而易见，原因是什么呢？肿瘤？结核？肺栓塞?进一步CT看看。

满****n

考
虑（1）心功能不全（心衰）  （2）肺部感染   （3）心律不齐
建议：强心利尿抗感染

z****1

一、该病例特点：

1.老年男性患者，慢性病史，急性加重。

2.突发心悸、胸闷，无诱因起病，休息后可缓解，此后发作频率渐频繁，症状亦加重，在某医院住院治疗以后，症状改善，缓解期无不适症状，近一月加重，劳累性呼吸困难，夜间不能平卧，全身浮肿，遂来就诊。

3.查体：BP135/90mmHg，R24次/分，HR96次/分，周身浮肿，尤以颜面部为重，口唇发绀，颈静脉怒张。心脏听诊律不齐，心音强弱不等，双肺呼吸音粗，肺底部湿啰音，双下肢轻度水肿。

4.既往史：否认高血压、糖尿病史，否认上呼吸道感染病史，日吸烟20-40支，日饮酒100-250ml。

5.辅助检查：

1）心电图：心律失常-房颤

2）胸片：右肺叶间积液、右侧胸膜肥厚、心脏扩大。

二、诊断：

1.酒精性心肌病 ？

1）房颤

2）全心衰竭（心功能Ⅳ级）

2.扩张性心肌病？

3.此外尚需考虑慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、风湿性心瓣膜病。

依据：该患者慢性病史，急性加重，长期大量饮酒，日饮酒100-250ml，心衰表现为全心衰竭，以左心衰为主，夜间阵发性呼吸困难，胸腔积液等，加上辅助检查可考虑本病。

三、鉴别诊断

1.慢性肺源性心脏病：常年反复发作的咳痰喘为本病的主要表现，逐步出现乏力。呼吸困难，体检肺气肿表现比较明显，包括桶状胸，肺部叩诊过清音等，本例患者虽有长期吸烟病史，但并无咳痰喘病史，胸部X线无明显的肺气肿征，双肺底听诊湿啰音，更像是左心衰竭的表现，暂排除本病。

2.风湿性心瓣膜病：本病多于发病前1-3周有上呼吸道感染病史，出现发热，以心脏瓣膜损害为主，一般心脏听诊多有杂音。不同部位的瓣膜损害，杂音亦有不同。

四、建议做心脏彩超，心肌酶谱、进一步确诊诊断。

五、治疗

1.绝对卧床休息，耐心解释烟酒的危害，说服患者戒酒；

2.治疗心力衰竭：利尿、扩管，强心；

小剂量洋地黄、间断利尿。

3.治疗心律失常：心衰纠正，如房颤仍明显，可给予维拉帕米或地尔硫卓。

4.长期大量饮酒，电解质钾镁丢失，应当积极补充电解质和维生素。

z****1

回复 5# 绿漫天涯


    右肺叶间积液应该是酒精性心肌病导致左心衰出现的

s****e

回复 5# 绿漫天涯


    X线提示梨形心，左右房扩大，肺间质水肿，所以考虑为二尖瓣病变，二患者经济较差，最可能的原因就是风心病。 至于胸腔积液，对于心衰，肺水肿患者来说是很常见的，原因大家一想就知道。 至于说肺心病，大部分是肺动脉高压导致，病史并未提供肺部基础疾病，而一般以右心衰明显，与症状不符。 心肌病很多种，一般为左右心室扩大为主，暂不能排除，

绿**涯

回复 9# sgzhangke

感谢张老师指导！或许片子像风心，但从临床上讲，病人的心脏听诊未见杂音，不支持二尖瓣病变，甚至可以排除二尖瓣病变，如此心衰的风心，不会没杂音的。胸腔积液问题，患者只是单侧胸腔积液，不是双侧，我怀疑可能跟心脏无关。心衰肺水肿是否可以导致此样的胸腔积液呢？欢迎继续讨论！

s****e

回复 10# 绿漫天涯 一般情况下，心脏明显增大会导致某些瓣膜相对关闭不全，导致杂音，    杂音往往可以推断某个瓣膜出现病变，但无明显杂音也不能说明没问题，所以很多时候还是需依赖辅助检查确诊
胸腔积液因解剖关系右侧多于左侧，这患者量不多，考虑还是漏出性的，所以单侧不奇怪，假如左侧有而右侧没有，这时就需要注意了。

s****e

回复 10# 绿漫天涯 一般情况下，心脏明显增大会导致某些瓣膜相对关闭不全，导致杂音，    杂音往往可以推断某个瓣膜出现病变，但无明显杂音也不能说明没问题，所以很多时候还是需依赖辅助检查确诊
胸腔积液因解剖关系右侧多于左侧，这患者量不多，考虑还是漏出性的，所以单侧不奇怪，假如左侧有而右侧没有，这时就需要注意了。