2013 CSCO “胰腺癌”专场精要

b****8

胰 腺 癌 作 为“ 癌 中 之 王 ”，发 病 率 逐 年 升 高 ，倍 受 人 们 关 注 。 在 今 年 CSCO 年 会 胰 腺 癌 专 场 论 坛 中 ，与 会 专 家 从 多 学 科 、多 角 度 讲 述 了 对 胰 腺 癌 诊 治 的 思 考 ，分 享 了 临 床 工 作 中 的 经 验 与 探 索 性 研 究 成 果 。 现 择 要 报 道 如 下 。

        胰 腺 癌 流 行 病 学 研 究

        上 海 市 肿 瘤 研 究 所 项 永 兵 教 授 结 合 国 内 外 的 统 计 数 据 ，对 我 国 胰 腺 癌 流 行 病 学 的 趋 势 进 行 了 报 告 。 全 国 肿 瘤 防 治 研 究 办 公 室 、国 家 癌 症 登 记 中 心 的 数 据 显 示 ：

        2003-2007 年 ，中 国 胰 腺 癌 世 界 人 口 标 化 死 亡 率 为 4.62 例/10 万 ，占 全 部 恶 性 肿 瘤 新 发 病 例 的 2.56%，在 恶 性 肿 瘤 中 排 第 7 位 ;胰 腺 癌 世 界 人 口 标 化 死 亡 率 为 4.28 例/10 万 ， 占 恶 性 肿 瘤 死 亡 的 3.73%，在 恶 性 肿 瘤 中 排 第 6 位 。 中 国 胰 腺 癌 发 病 率 和 死 亡 率 均 略 高于世界平均水平，与世界 184 个国家和地 区相比，男性胰腺癌发病率居世界第 45 位， 女性位居第 58 位。

        上 海 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 1973-2007 年 的 数 据 显 示 ：上 海 市 区 男 、女 性 胰 腺 癌 标 化 发 病 率 均 呈 持 续 上 升 趋 势 ;男 性 胰 腺 癌 标 化 发 病 率 在 1982 年 以 前 以 每 年 3.9% 的 速 度 上 升 ，之 后 增 速 有 所 减 慢 ，1982-2007年 的 年 度 变 化 百 分 比 为 1.3%，而 女 性 胰 腺癌 标 化 发 病 率 在 此 期 间 始 终 以 每 年 1.7%的 速 度 上 升 ;尤 其 在 老 年 人 群(65 岁 以 上)和 青 壮 年(15-54 岁)中 ，其 胰 腺 癌 标 化 发 病 率 上 升 趋 势 更 为 显 著 。 胰 腺 癌 的 风 险 因 素 包 括 ：① 糖 尿 病 ;② 病 毒 感 染 ，如 HBV、HPV 等 ;③营 养 状 态 ;④吸 烟 、慢 性 胰 腺 炎 等 ;⑤ 个体遗传因素的易感性等。

        胰 腺 癌 影 像 学 表 现

        上 海 长 征 医 院 放 射 科 王 俭 教 授 介 绍 了 胰 腺 癌 的 影 像 学 表 现 及 诊 断 难 点 。 王 教 授 表 示 ，明 确 定 义 是 分 析 典 型 影 像 的 前 提 ，狭 义 的“ 胰 腺 癌 ”应 具 备 ：①组 织 起 源 为 胰 腺 导 管 ;②细 胞 病 理 类 型 为 腺 癌 ;③细 胞 生 长 速 度 较 快 。 依 据 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络(NCCN)胰 腺 癌 临 床 实 践 指 南 ，胰 腺 癌 影 像 检查方法建议 CT 增强扫描。

        胰 腺 影 像 检 查 技 术 要 点 主 要 包 括 以 下 两方面。

        1. 检 查 要 求 ：完 整 胰 腺 ;真 实 ，不 能 变 形 ;精 细 的 薄 层 扫 描 ;立 体 ，毗 邻 清 晰 ;循 环 灌注特征。

        2.选择原则：选对技术;选对部位;选对 时机。

        “ 胰 腺 癌 ”典 型 影 像 表 现 中 ，直 接 征 象 包 括 ：胰 腺 起 源 ;实 质 性 ，边 缘 模 糊 ，可 有 坏 死，无钙化、无包膜;肿瘤实体轻度～中度强 化。间接征象包括：瘤远端可有水肿性胰腺炎 ;肿 瘤 远 端 胰 管 轻 度 扩 张 ;胆 管 可 有 不 同扩张。胰外病变包括：典型的肝转移病灶数 目 较 多 、易 坏 死 、环 形 强 化 、演 变 较 快 ;腹 膜 后淋巴结转移、直接侵犯、炎性改变。另外， 胰 腺 癌 增 殖 速 度 快 ，以 2～3 个 月 的 间 隔 随 访，病变明显增大。

        最 后 ，胰 腺 癌 影 像 临 床 应 用 的 不 足 之 处 包 括 ：①影 像 检 查 尚 不 规 范 ;②对 影 像 表 现 缺 乏 系 统 、深 入 认 识 ，停 留 在 发 现“ 胰 腺 肿 块 ”水 平 ;③多 数 医 生 并 没 有 掌 握 胰 腺 疾 病 读 片 技 巧 ;④目 前 的 影 像 研 究 多 集 中 在 手 术 证 实 病 例 ，对 没 有 大 体 病 理 的 80%病 例，没有系统的影像学研究。

        胰 腺 穿 刺 活 检

        上 海 市 第 一 人 民 医 院 万 志 勇 教 授 总 结 了医院近 2 年间胰腺穿刺活检的病例资料， 分 享 了 如 何 提 高 胰 腺 穿 刺 活 检 阳 性 率 及 减 少 并 发 症 的 经 验 。 随 着 影 像 学 技 术 的 发 展 ，对 胰 腺 占 位 病 变 的 诊 断 ，经 皮 穿 刺 活 检 发 挥 着 重 要 作 用 ，同 时 对 临 床 的 治 疗 具 有 指 导 意 义 ，但 由 于 胰 腺 解 剖 特 性 ，使 得 活 检 可 能 存 在 风 险 ，严 重 限 制 了 此 项 技 术 的 临床 应 用 与 推 广 。 术 前 准 备 包 括 ：①术 前 常规 检 查 血 常 规 ，出 凝 血 时 间 ，血 尿 淀 粉 酶 及 肝 、肾 功 能 ，心 电 图 等 ;②排 除 穿 刺 禁 忌 证 后 ，行 术 前 讨 论 ，选 择 穿 刺 方 法 及 进 针 途 径 ;③获 得 患 者 知 情 同 意 ;④术 前 禁 食 、饮6-12 小 时 。 穿 刺 方 法 包 括 CT 引 导 下 穿 刺 活 检 和 B 超 引 导 下 穿 刺 活 检 。 术 后 处 理 与 病 理 检 查 ：①以 一 次 性 腹 带 加 压 包 扎 ;②平 卧 3 小 时 ，密 切 观 察 病 情 变 化 ;③术 后 预 防 性 给 予 止 血 药 物 静 滴 ;④术 后 观 察 24 小 时 无 不 良 反 应 后 出 院 ;⑤穿 刺 组 织 以 石 蜡 包 埋后常规 HE 染色及免疫组化。

        临 床 体 会 包 括 ：① CT 或 B 超 引 导 下 经 皮 穿 刺 活 检 操 作 简 便 、省 时 、阳 性 率 高 、易 于 推 广 ，技 术 及 经 验 是 成 功 的 关 键 ，穿 刺 活 检 工 具 与 病 理 科 密 切 配 合 也 很 重 要 ;② CT 导 向 下 穿 刺 可 更 好 地 显 示 病 变 的 清 晰 度 及 比 邻 关 系 ，定 位 更 精 确 ，但 不 能 进 行 实 时 监 控 ，受 呼 吸 移 动 及 邻 近 组 织 结 构 与 器 官 等 因 素 的 影 响 ，选 择 穿 刺 路 径 较 困 难 ，相 对 耗 时 ，穿 刺 次 数 要 较 B 超 引 导 多 ;③B 超 引 导 能 实 时 监 控 ，可 通 过 超 声 探 头 加 压 推 开 受 影 响 的 胃 肠 道 ，穿 刺 简 便 、准确 ，但 密 度 与 空 间 分 变 率 较 CT 差 ，受 胃 肠 气 体 干 扰 明 显 。

        术 中 、后 并 发 症 主 要 有 胰 瘘 、小 肠 穿 孔 、血 管 损 伤 出 血 等 ，预 防 措 施 包 括 ：①CT 引 导 下 穿 刺 路 径 选 择 是 关 键 ，包 括 经 胃 肠 间 隙 或 胃 前 后 壁 垂 直 进 针 、经 肝 右 侧 位 进 针 、经 小 肠 间 隙 左 斜 位 进 针 、经 背 部 后 前 进 针 等 ，直 接 行 肿 瘤 穿 刺 ，避 开 大 血 管(腹 腔 或 肠 上 动 脉 分 支);②B 超 引 导 下 穿 刺 应 以 CT 或 核 磁 共 振 成 像(MRI)影 像 学 资 料 为 参 考 确 定 穿 刺 部 位 ，穿 刺 前 行 病 灶 周 围 血 管 多 普 勒 分 析 ，通 过 将 探 头 加 压 的 方 式 避 开 胃肠等脏器。

        穿 刺 后 组 织 标 本 的 获 取 方 法 主 要 有 滚 动 获 取 法 ，将 穿 刺 针 槽 口 面 放 置 于 载 玻 片 或 滤 纸 上 左 右 滚 动 ，可 获 得 完 整 组 织 条 块 ， 以 及 水 冲 洗 法 ，直 接 以 注 射 器 针 头 对 准 穿 刺槽的组织块冲洗，也可获得完整组织块

        LAP-07 试 验 中 并 没 有 设 置 放 疗 的 同 期 对 照 ，且放 化 疗 的 顺 序 有 质 疑 ，另 外 ，研 究 中 没 有 采 用 现 代 放 疗 高 剂 量 模 式 ，同 时 ，诱 导 化 疗 的 效 果 仍 需 验 证 。

        局 部 晚 期 胰 腺 癌 的 放 化 疗

        解 放 军 空 军 总 医 院 夏 廷 毅 教 授 对 2008 年 启 动 的 多 中 心 Ⅲ期 LAP-07 研 究 进 行 了 解 读 。 LAP-07 试 验 主 要 目 的 是 评 估 4 个月 诱 导 化 疗 后 肿 瘤 获 控 制 的 局 部 晚 期 胰 腺癌(LAPC)患 者 采 用 放 化 疗(CRT)是 否 能 延 长 总 生 存(OS)。 结 果 显 示 ，诱 导 化 疗 后 的 放 化 疗 没 有 较 化 疗 显 示 出 生 存 获 益 。 厄 洛 替 尼 在 LAPC 患 者 中 没 有 额 外 获 益 。LAPC 的 标 准 治 疗 仍 然 是 化 疗 ，放 化 疗 正 成 为 肿 瘤 经 化 疗 控 制 后 的 一 种 选 择 。 夏 教 授 认 为 ，LAP-07 试 验 中 并 没 有 设 置 放 疗 的 同 期 对 照 ，且 放 化 疗 的 顺 序 有 质 疑 ，另 外 ，研 究 中 没 有 采 用 现 代 放 疗 高 剂 量 模 式 ，同 时 ，诱 导化疗的效果仍须验证。

        夏 教 授 总 结 道 ，对 于 LAPC 患 者 ，诱 导 化 疗 后 的 放 化 疗 没 有 比 化 疗 显 示 出 生 存 获 益 优 势 的 结 果 可 能 是 一 个 事 实 ，但 LAP-07 临 床 试 验 的 设 计 和 治 疗 顺 序 的 选 择 方 面 存 在 诸 多 质 疑 ，因 此 ，LAP-07 试 验 所 获 得 的 结 论 还 有 待 进 一 步 确 认 。 LAPC 选 择 放 疗 或 同 步 放 化 疗 可 能 有 更 多 的 生 存 获 益 ，但 对 放 疗 技 术 和 剂 量 模 式 有 新 的 要 求 ，值 得 临 床 深 入 研 究 。LAPC 是 最 难 治 的 肿 瘤 ，需 要多学科多手段联合寻求治疗突破。

        胰 腺 癌 内 科 治 疗 进 展

        天 津 医 科 大 学 肿 瘤 医 院 郝 继 辉 教 授 、 大 连 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 张 阳 教 授 、南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 熊 建 萍 教 授 和 中 山 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 李 宇 红 教 授 就 胰 腺 癌 内 科 治 疗 的 现 状 和 进 展 各 抒 己 见 ，进 行 了 总 结合回顾。

        总 体 来 说 ，目 前 对 于 胰 腺 癌 的 内 科 治 疗 ，吉 西 他 滨 单 药 疗 效 差 ，以 吉 西 他 滨 为 基 础 的 联 合 方 案 也 没 有 突 破 ，FOLFIRINOX(奥 沙 利 铂 、伊 立 替 康 、氟 尿 嘧 啶 和 亚 叶 酸 钙)联合化疗方案毒性高，仅适用 PS 评分好 的 患 者 ，而 一 些 新 出 现 的 靶 向 药 物 ，临 床 结 果 均 不 理 想 。 指 南 中 仍 推 荐 患 者 参 与 临 床 试 验 。 尽 管 如 此 ，吉 西 他 滨 仍 是 治 疗 胰 腺 癌 的 基 石 ，以 吉 西 他 滨 为 基 础 的 化 疗 方 案 仍是标准治疗方法。

        近年来，有 2 种新型化疗药物在胰腺癌 中 的 应 用 值 得 期 待 ，即 替 吉 奥 和 白 蛋 白 结 合 型 紫 杉 醇 。 替 吉 奥 是 一 种 二 氢 嘧 啶 脱 氢 酶 抑 制 类 氟 尿 嘧 啶(FU)药 物 ，其 作 用 的 机 制 为 长 时 间 维 持 稳 定 的 5-FU 血 药 浓 度 ，增 强 对 脱 氧 吡 啶 吩(DPD)高 表 达 肿 瘤 的 疗 效 ，而 胰 腺 癌 高 表 达 DPD，并 减 轻 5-FU 分 解 产 物 引 起 的 毒 性 反 应 ，如 手 足 综 合 征 、神 经 毒 性 等 。 白 蛋 白 结 合 型 紫 杉 醇 则 作 用 于 肿 瘤 基 质 微 环 境 ，胰 腺 癌 细 胞 和 周 围 基 质过 表 达 富 含 半 胱 氨 酸 的 酸 性 分 泌 蛋 白(SPARC)，与 临 床 预 后 差 密 切 相 关 ，而 白 蛋 白 结 合 型 紫 杉 醇 一 旦 处 于 基 质 微 环 境 中 ， 可被 SPARC 优先原位固定。这导致肿瘤细 胞 周 围 的 基 质 塌 陷 ，增 加 化 疗 药 物 进 入 肿 瘤 细 胞 ，可 使 肿 瘤 内 吉 西 他 滨 浓 度 提 高 3.7 倍，同时可减少胞苷脱氨酶的表达水平。

        2013 年 美 国 临 床 肿 瘤 学 会(ASCO)年 会 汇 报 的 随 机 Ⅲ期 JASPAC 01 研 究 对 比 了 吉 西 他 滨 与 替 吉 奥 用 于 胰 腺 癌 术 后 辅 助 化 疗 的 疗 效 。 该 研 究 中 期 分 析 显 示 ：吉 西 他 滨 组 OS 与 CONKO-001 研 究 非 常 相 似(25.5 个 月 和 22.1 个 月);替 吉 奥 组 OS 非 劣 效 于 吉 西 他 滨 组 ，甚 至 优 于 吉 西 他 滨 组 ;S-1 组 无 复 发 生 存(RFS)较 吉 西 他 滨 组 改 善 ;两 组 作 为 辅 助 化 疗 的 耐 受 性 均 良 好 。 因 此 ，研 究 结 论 认 为 ，对 于 已 切 除 胰 腺 癌 患 者 ，辅 助 S-1 化 疗 优 于 吉 西 他 滨 ，S-1 可 考 虑 成 为 已 切除胰腺癌患者的全新标准治疗。

        同 样 在 今 年 ASCO 年 会 上 报 告 的 随 机Ⅲ 期 MPACT 研 究 则 对 比 了 白 蛋 白 结 合 型紫 杉 醇 联 合 吉 西 他 滨 与 吉 西 他 滨 单 药 用 于 转 移 性 胰 腺 癌 的 疗 效 。 研 究 结 果 显 示 ：联 合 组 较 吉 西 他 滨 单 药 组 显 著 延 长 生 存 期 ， 在 所 有 时 间 点 的 生 存 率 均 高 于 吉 西 他 滨 组 ，中 位 OS 期 为 8.5 个 月 对 6.7 个 月(HR=0.72，P=0.000015)，1 年 生 存 率 (35% 对22%)和 2 年 生 存 率(9%对 4%) 均 改 善 ;联 合 组 无 进 展 生 存(PFS)、客 观 有 效 率(ORR)均 显 著 改 善 ;所 有 亚 组 均 观 察 到 一 致 的 获 益 ; 两 组 不 良 事 件 均 可 接 受 ，并 可 管 理 。 因 此 ， 白 蛋 白 结 合 型 紫 杉 醇 联 合 吉 西 他 滨 可 能 成 为转移性胰腺癌治疗的新标准。

        近 年 国 际 上 胰 腺 癌 领 域 频 出 成 果 ，但 总 体 有 效 率不 高 。 今 后 应 致 力 于 开 展 中 国 的 临 床 探 索 性 研 究 ，主 要 应 集 中 于 临 床 研 究 设 计 的 精 细 化 和 新 用 药 方 案 的 探 索 。

        总 结

        胰 腺 癌 总 体 发 病 呈 快 速 上 升 趋 势 ，5 年 生 存 率 低 于 5%。 近 年 国 际 上 胰 腺 癌 领 域 频 出 成 果 ，但 总 体 有 效 率 不 高 。 今 后 应 致 力 于 开 展 中 国 的 临 床 探 索 性 研 究 ，主 要 应 集 中 于 临 床 研 究 设 计 的 精 细 化 和 新 用 药 方 案的探索。

        胰 腺 癌 转 化 性 研 究 的 结 果 提 示 我 们 ， 应 基 于 胰 腺 癌 不 同 发 展 时 期 的 组 学 研 究 ，寻 找 早 期 诊 断 标 志 物 ;基 于 遗 传 变 异 和 体能 状 态 制 定 个 体 化 治 疗 ，改 变 以 杀 灭 胰 腺 癌 细 胞 为 主 的 策 略 ，注 重 对 微 环 境 的 治 疗 ; 合 理 运 用 免 疫 调 节 和 最 佳 支 持 治 疗 ，注 重 患者生活质量的提高，改善恶液质。

        综 合 来 看 ，近 年 来 我 国 胰 腺 癌 领 域 有 了 较 大 发 展 。 建 立 了 学 科 发 展 平 台 ，各 学 会 中 设 立 了 胰 腺 癌 学 组 ;胰 腺 癌 继 续 教 育 的 开 展 提 高 了 各 级 医 院 医 生 诊 治 水 平 ;随 着 各 类 诊 断 设 备 的 普 及 ，诊 断 水 平 逐 步 提 高 ;手 术 量 上 升 与 学 术 交 流 增 加 ，手 术 水 平 提 升 迅 速 ;药 物 选 择 有 所 增 加 ，循 证 证 据 逐 步 取 代 经 验 性 治 疗 ;现 代 放 疗 技 术 的 应 用 ， 为 胰 腺 癌 综 合 治 疗 提 供 了 新 选 择 ;对 胰 腺 癌 体 能 状 态 全 面 评 估 ，更 加 关 注 提 高 患 者 生 活 质 量 ;转 化 研 究 取 得 了 许 多 进 展 ，更 多 更 好 的 新 药 正 在 研 究 之 中 。 但 在 诊 治 过 程 中 仍 存 在 很 多 不 规 范 之 处 ：早 诊 率 低 、错 诊 率 高 ;各 中 心 手 术 水 平 不 均 衡 、操 作 不 规 范 ;轻 循 证 重 经 验 的 药 物 治 疗 在 基 层 医 院 仍 常 见 ;对 现 代 放 疗 技 术 认 识 和 使 用 不 足 ; 综 合 治 疗 的 意 识 已 有 ，但 常 规 进 行 的 医 院 很少;患者生存期不理想，生活质量较差。