异位妊娠的诊断和治疗

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异位妊娠的诊断和治疗

    受精卵种植发育在子宫体腔以外的地方，称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕。根据受精卵种植部位的不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠。95%－98%的异位妊娠发生在输卵管，多数发生在输卵管的远端三分**，最常见的是壶腹部占78%，峡部占12%，伞部占5%，角部或间质部占2%，其余为腹腔、宫颈及卵巢。
    异位妊娠的发生率
    异位妊娠的病因
   


    异位妊娠在临床较常见，但您是否熟悉它的各种表现，尤其是不典型者？是否能与其它疾病正确鉴别？

       



    临床表现
    近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前被诊断，故临床表现常有两种。典型的异位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命体征不稳定，需紧急处理。另一种患者生命体征平稳，有轻微的症状或无症状，但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。
    典型的异位妊娠的三联征是停经、腹痛及不规则**出血。患者可能有6－8周的停经史，无停经史的也不能除外异位妊娠。在已破裂或正在破裂的患者都有盆腹腔疼痛，可以发生在腹部任何地方，主要在下腹部，患侧更为严重。当支持子宫内膜的人绒毛膜**水平（HCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。在异位妊娠最初3个月胎盘和卵巢激素的**下子宫轻度生长增大（25%）。5%－10%的患者排出子宫蜕膜管型，排出时的绞痛如同自然流产时的绞痛。在腹部和**检查时可有剧烈的触痛，75%的患者有宫颈举痛。40%的患者子宫直肠凹可触及包块。腹腔积血多时，膈肌受到**可以引起胸痛及肩部疼痛。严重患者可伴有晕厥、眩晕。<10%的患者有低烧。          　

    鉴别诊断

    1. 输卵管炎：表现类似症状和体征，但尿妊娠试验阴性，血WBC和体温升高。

    2. 宫内孕流产：不全流产、难免流产**出血，疼痛位于下腹正中，可能无宫颈举痛。宫内孕合并黄体囊肿，可能混淆诊断。

    3. 阑尾炎：无闭经和异常的**出血，持续性右下腹痛伴有发热和胃肠道症状，宫颈举痛不重但有，妊娠试验阴性。

    4. 卵巢囊肿扭转：最初疼痛是断续的，以后随着血管损伤疼痛变为持续性的。WBC升高，可触及附件包块，妊娠试验阴性。

    5. 其他鉴别诊断：包括功血（常常无痛和出血多）、持续性黄体囊肿、宫内避孕器合并严重的痛经（疼痛局限于中线、妊娠试验阴性），妊娠早期胃肠炎、泌尿系感染或结石可能也类似异位妊娠表现。
    辅助诊断方法


    对症状、体征不典型的患者，临床不易诊断，需要我们科学、合理的应用各种辅助诊断方法。

       



    一、实验室检查

    1. 妊娠试验

    （1）尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验：这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。

    （2）血清人绒毛膜**（β-hCG）放射免疫测定法：异位妊娠时由于着床部位的血供不良，血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hC***平有交叉重叠，因此单次测定仅能肯定是否妊娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85% 的正常宫内妊娠呈正常倍增。孕6周每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。

    2. 血红蛋白和血球比积

    连续测定是有帮助的，在观察的最初数小时血红蛋白和血球比积下降较最初读数更重要。

    3. 白血球计数

    50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。

    4. 血清孕酮

    虽然单次水平不能诊断是否异位妊娠，但能预测是否异常妊娠（宫内孕流产或异位妊娠）。血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕。<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕激素水平≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、流产。

    二、超声检查

    临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可以排除异位妊娠的诊断。

    1．腹部超声
    妊娠5－6周或排卵后28天或血清hCG>6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠才能辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可以辨认出。超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别，超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。

    2．**超声
    **超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG达1500mIU/mL(IRP)妊娠囊常常可见。

    三、超声结合血β-hC***平
超声结合血β-hC***平        意义
β-hCG>6000mIU/mL
腹部超声可见宫内有囊        异位妊娠可以被排除（除了罕见者）。
β-hCG>6000mIU/mL
腹部超声未见宫内有囊        异位妊娠的可能性很大，自然流产时也可能有这个图象，需注意除外。
β-hCG > 1500-2500 mIU/Ml
**超声未见宫内有囊       
β-hCG<6000mIU/mL
腹部超声可见明确的宫内妊娠囊        自然流产的可能性很大，但也必须除外异位妊娠，此时血清的孕酮水平的测定很有意义。
β-hCG<1500-2500mIU/mL
**超声可见明确的宫内妊娠囊       
β-hCG<6000mIU/mL
腹部超声未见宫内有囊        不能诊断。受精后8天血清β-hCG能证实妊娠。孕后28天**超声才能辨认出宫内妊娠囊。8-28天间有20天的盲区，需要动态的观察血清β-hC***平与随诊超声检查来解决。
β–hCG < 1500- 2500 mIU/mL
**超声未见宫内有囊       

     四、后穹隆穿刺

     是一种传统的辨别腹腔内积血的一个简单快速的方法。后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。以前有输卵管炎和盆腔炎的患者可由于子宫直肠陷凹消失使后穹隆穿刺不满意。

     五、诊断性刮宫

     诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法。Stovall等推荐在血孕酮<5ng/ml，β-hCG异常升高和血hCG <2000mIU/ml，超声未见宫内孕时应用。
     诊刮后：①若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；②若无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，可以推断为异位妊娠；③若无绒毛，诊刮后12小时血hCG下降<15%，异位妊娠不能除外；④假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血β-hCG至正常范围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。

     治疗

     一、手术治疗

     患者生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。腹腔镜手术微创，恢复快，如有腹腔镜的设施、技术，腹腔镜手术是异位妊娠的首选手术方式。

     1．保守性手术
    输卵管远端三分**的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激光或电烧止血。在输卵管峡部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管伞端妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出。

     2．输卵管切除术
    适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及想要绝育的患者。
    二、非手术治疗


     随着辅助检查技术的提高和应用，越来越多的异位妊娠患者可以在未破裂前得到诊断，早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。

       



    （一）期待疗法（expectant management）

    临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退。一般选择期待疗法的适应证如下：
    ①无临床症状或临床症状轻微；
    ②异位妊娠包块直径<3cm；
    ③血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。

    观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-hCG、血球比积、超声波检查。血β-hCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血β-hCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理，期待疗法是供临床选择的一种方法，但约三分之一的患者引起输卵管阻塞，输卵管周围的粘连，影响以后生育功能，对要求生育的患者不是最佳方法。

    （二）药物治疗（medical treatment）

    药物治疗后输卵管的复通率、妊娠率高于剖腹或腹腔镜下保守手术者，尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30%-40%的患者可用药物治疗。药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗，目前都倾向于全身治疗。药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。氨甲喋呤为最常用、最有效的药物。

    药理作用及毒性反应
   
    1．适应证
    药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择病人。
    （1）早期未破裂流产型输卵管妊娠：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位妊娠包块最大直径<3.5cm－5.0cm；血β-hCG<5000－6000mIU/mL，连续二次血β-hCG测定值上升，证明为活胎。
    （2）持续性异位妊娠：保守性手术后需密切随诊血β-hCG，一般认为每72小时下降<20%，则诊断可以成立，及时药物治疗可避免再次手术。
    （3）其他类型的异位妊娠：腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊娠等。

    2．禁忌证
    （1）患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的**以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。
    （2）B超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂，出血将是很严重的。如已观察到胎心，不宜药物治疗。
    （3）β-hCG的水[根据相关法规进行屏蔽]映了滋养细胞增殖的活跃程度，随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血β-hCG>5000－6000mIU/mL为药物治疗的相对禁忌证。
    （4）严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。治疗前查肝肾功能正常，外周血白细胞>4×109/L，血小板>10×109/L才能用药。

    3．用药方法及疗效
    （1）MTX单次肌内注射：MTX 50mg/m2 肌内注射，用药后4－7天β-hCG下降<15%或继续升高，第7天给予第二次MTX肌注（50mg/m2），极个别报道也有用三次剂量，无需用CF解救。治疗期间禁饮酒和性生活。一次剂量的成功率>70%，两次或更多剂量的成功率>85%。
    （2）MTX经腹腔镜下局部注射：诊断与治疗同时一次完成。