求教脑外伤后头痛

h****1

病人女49岁，6天前在行走时不慎被电动自行车撞倒，右枕部着地，伤后昏迷30分钟，病人入院后处于嗜睡状态，精神萎靡，GCS评分13分，神经系统查体未见明确阳性体征。伤后半小时CT：右枕骨骨折，脑内未见明确异常。伤后12小时CT：左额小面积脑挫裂伤，大脑纵裂密度增高，脑室系统正常。伤后3天CT左额脑挫伤面积略增大，脑室无受压，纵裂密度降低。入院后给予脑外常规治疗，前三天每日腰穿一次，均为红色血性脑脊液，压力140，200，245mmHg，伤后第5日腰穿脑脊液为淡黄色，压力250mmHg。病人入院后持续头痛，以前额及后枕部为明显，输入甘露醇及腰穿放脑脊液疼痛缓解不明显，前3天给去痛片及**口服疼痛缓解不明显，第4日起给予尼莫地平片口服头痛仍缓解不明显，全天头痛，没有休息的时候，搞得我也全天头痛，请前辈们指教头痛原因？治疗方法？多谢！

l****9

这种病人我也经常碰到，有时真的被他们搞得焦头烂额，对你表示同情，这个病人除了头痛的部位你还应该问一下头痛的性质，及每天是否有波动，和用药是否有关，有些疼痛耐受性差的病人，你输液里放一点钾他就能痛半天，还有像中年女性病人一般都有些焦虑，可适当予以镇静抗焦虑药物，如果你考虑脑血管痉挛性头痛要先用静脉的尼莫地平，口服效果差，腰穿测压并不是很高，要考虑降压过度引起低颅压，脑电图查一个，已经受伤一周，在复查一个CT，看一下脑水肿情况，如果上诉都考虑到了还痛，那我也没辙了。

柳**刀

患者一直头痛，根据病史，患者的颅内出血应该已经停止了，但每次颅内压都增高，怀疑是外伤后脑水肿，加大脱水剂的用量，必要时可以甘露醇，甘油果糖以及速尿联合应用，把颅内压降低后，头痛应该会好转。同意楼上的意见，可以用尼莫，但静脉的效果可能要好些，但很贵

h****1

感谢两位指教，受益匪浅，这个病人我给他做了高压氧，效果还不错。再次谢谢

j****0

你这个哪级医院啊？治疗很不正规啊！首先压力是mmH2O，不是mmHg ，汞柱还有救？然后外伤性蛛网膜下腔出血可以放脑脊液治疗 挫裂伤有这么常规治疗的么 你不怕她原来有脑疝倾向么？为什么不用激素？还有脱水药使用有指针么？有没有占位效应？水肿面多大？颅内压有没有达到使用指针2.7Kpa？还有为什么使用去痛片和***？特别是***用在这里合适吗？为什么不用颅痛定（罗通定）？额叶的脑挫裂伤水肿是很容易引起枕骨大孔疝的，建议不要再做腰穿咯。还有个问题，交通事故或者斗殴事件中的受害者（有人行经济赔偿）的外伤的症状都是比较难缓解的，这涉及到社会因素，大家应该能理解。有一招很绝（有点滥用激素嫌疑），盐水100加地米5mg静滴，同时肌注10mg的安定，这个阿姨一定会夸你“神医”的。二楼的，跟脑电图什么关系，我不懂哦，望指导一下哦。高压氧跟头痛又有什么关系哦，还望指导哦。觉得临床思维很重要，每一个治疗都要讲究循证，不要象古代的中医似的，动不动死马当活马医，玩文字游戏，每项治疗都得找到理论依据啊，为什么要用抗生素，为什么要用止血药，为什么要用脱水药，不应该是跟着感觉走的。

k****8

楼上的兄弟，现在不主张使用激素，因为它的副作用太大了，除了常规的脱水、补液外，给予冰枕降低头部温度，减轻脑组织氧耗量，还得预防癫痫发作，高压氧是有很好作用的，可以减轻脑水肿，加快脑挫裂伤的吸收。另外，尼莫地平在急性期（1周内）静脉使用是很有作用的，至于那位仁兄，脑外伤病人急性期（除非没有颅高压症状的或是诊断的需要）是腰穿禁忌的，特别是脑挫裂伤，很容易引起脑疝（额叶很易引起枕骨大孔疝，直接导致呼吸骤停），到时后悔都来不及了。往往这种病人症状一般得有2周，2周后症状会明显减轻，适当的镇痛也是可以的，目前无特效药物。向病人做好解释工作，可以适当给予安慰剂。

j****0

楼上的兄弟，不主张用激素是哪位大教授的观点哦，我也是有这么一听，但是都没有看到准确的理论依据，王院士的神经外科学算权威的吧，江基尧的规范化治疗算权威的吧，都有具体使用激素的指导，这怎么整啊

j****0

周良辅神经外科学有一章专门讲神经外科疼痛的，你可以去看下，你的提法不是很科学。

y****8

哪里不科学

y****8

我觉得这人头疼主要原因是蛛网膜下腔出血  。  颅压高早期也是原因之一，因为应用甘露醇头疼能缓解就是证据。但这种头疼在颅压不高的情况下还会发作，一般在10至14天才能缓解，临床见到很多类似病例，没有很有效的措施。分析病理生理应该是红细胞破坏产物**硬脑膜所致。不知对不对请指教

y****8

请问你认为此人头疼原因是什么   怎样处理？

j****0

颅脑外伤引起的头痛主要是由于头部及其附近组织受到伤害性**引起。包括三方面：1、颅内痛觉敏感结构受压、受激惹。颅内敏感结构包括：颅内较大的动脉、静脉、静脉窦、硬脑膜以及某些颅神经，如三叉神经、舌咽神经、迷走神经等。2、颅外组织如头皮、头皮血管、神经、颅骨骨膜受损。3、颈项部肌肉所走行的神经及头面部五官的受损。上述组织在物理的或化学的伤害性**作用下，释放出钾离子（K＋）、氢离子（H＋）、组胺、缓激肽、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素（PGI2，PGE2）、白介素、白三烯、乙酰胆碱和Ｐ物质等致痛物质作用于痛觉感受器。由于痛觉感受器是一种表面仅有一层细胞浆包裹的游离神经末梢，可以与组织液进行直接接触，容易接受上述致痛的化学物质，产生痛觉信号。通过头面部痛觉的传导通路，经三叉丘系、丘脑后侧核、内囊传入大脑皮层的中央后回皮质感觉中枢的1/3处，产生痛觉。当然，痛觉的调整与整合还需要脑干中的一些核群、丘脑、隔区、海马、扣带回的参与。综上述，激素减轻炎性反应是最好的解决方法，前面的回复已经说过了。你的提法不科学是在于太局限，为什么一定是硬脑膜呢，这么肯定？

[ 本帖最后由 jey8210 于 2008-6-15 11:54 编辑 ]

l****1

大家说的都很精彩,学习了,中国医疗都象各位这样求真还愁赶不上小日本么,

j****0

为什么来神经外科讨论栏的人如此的少啊 神外的医生呢 都钻钱眼里去了吗？

E****s

学习了！长知识！

1****n

:@ :@ :@ 觉得临床思维很重要，每一个治疗都要讲究循证，不要象古代的中医似的，动不动死马当活马医，玩文字游戏，每项治疗都得找到理论依据啊，为什么要用抗生素，为什么要用止血药，为什么要用脱水药，不应该是跟着感觉走的。