说说你的手术过程中做的不够的地方

刘*峰

说说你的手术过程中做的不够的地方
这几天很郁闷，老是待在电脑前，上班----成为我最不愿意去的地方。
我在逃避！
一场手术，煎熬着我们，煎熬着他们，煎熬着我作为人----最后一点颜面！
  我们科室的护士长，为人善良热心，自打我进这个医院，护士长就对我特别的偏爱，很多时候在关乎利益的时候我的护士长都象一把雨伞一样，很及时的撑到我的头顶！为此我在心底持续默默感激着！
  半月前，我们护士长的父亲因膀胱结石前列腺结石增生住院，特别点名的要我接手管床，有点受宠若惊，似乎是兴奋，自己也为自己感到骄傲，此次她父亲是来手术的，入院后行X片检查，见左肾结石，右输尿管下段或是膀胱结石，分辨不是很清楚，次日行静脉肾盂造影！检查还没完，术前还需完善CT检查，哪知道造影后需5到7天后才能做CT，为此患者多住院5天，尊敬的护士长并没有说什么，CT后见前列腺钙化，做好术前的一切准备。
  次日上午手术开始，术前护士长鼓励我要我上台手术。以及主任也相当信任我，我就当一助。进膀胱，多发性小结石，都被我摸了出来。见前列腺向后突出明显，主任鼓励我徒手剥离。切开外科包膜后我以手指触及前列腺较硬，剥离不开，同时掏出前列腺结石数枚。但我不放弃，硬是把前列腺剥离出来，出血较多！给予结扎出血点，后前列腺窝锁荷包。见术野出血较少非常兴奋的弄冲洗装置去了。同时主任还表扬我有进步。
  出手术室，护士长帮我打好饭等我，塞给我一包芙蓉王。开完手术医嘱后尽情的享受丰盛的菜肴。
  回家后我异常幸福。前列腺这较大型的手术我也能拿下了！因为累中午休息了两个小时！
  睡梦中，电话吵醒，护士长告诉我冲洗液越来越浓了，我立刻爬起来奔向科室，冲洗液是红，调快点就淡了点，因为以前管这种病人多，类似红色的也见过，也没太注意。过了一个小时，好像越来越红了，打了支立止血。观察以个小时还是没好转，再打一支。又一个小时后，好像颜色越来越红，立刻查血常规，吓了我一跳，血色素一下掉了56克。立即喊主任，联系手术室，联系血站!
  下午6点，再次推进手术室。再重新签字时，我不敢看她的脸，护士长还安慰我:不要紧，放松点.止住血就没事了！
  手术中见前列腺窝出血，我打的荷包松了，膀胱内积血已经满了！再次收紧荷包后，出血已经止住了！
  晚上拖着疲惫的身体回来！一夜无语！
  术后第一天，患者感觉还行，冲洗液比较清亮，我长舒了一口气。
  晚上，再次接到电话，患者诉下腹部胀痛厉害，我一看，疼痛发生时导尿管出水停止，冲洗管入水停止。我知道是膀胱痉挛！给654--2后缓解，我告诉护士长这是正常的反应。过几天就会好的。此后的4天里，膀胱痉挛阵发性发作，反复的注药维持！患者从此没有好好的睡一觉踏实的！
  8天后拔出导尿管，患者立刻感到舒服很多，拔管后第二天夜晚，患者又诉**胀痛厉害，我考虑是前列腺窝还未长好，受**所致，但大约半小时疼痛一次，每次持续10分钟，给予度冷丁注射后缓解。如此注射了2天，病情还未见好转，看着她那焦急的脸，我是在是无地自容，心理祈祷能快点好起来!但是不是我想象中的那样！
  痛苦跟随着患者，也伴随着我，我反复的查阅资料以及请示主任都未得到答案。焦急煎熬着我！
  术后第12天，开始夹管，但夹管后2分钟即出现疼痛，疼痛越发加重，造瘘管内出现红色！发作时尿液从造瘘口漏出，如此每夜需更换纱布3次。主任和我的意见发生了分歧，主任认为此时不拔出造瘘管，那么术后漏尿的可能性很大，我则认为，患者还未恢复排尿功能，拔管后很有可能再次需要插导尿管。且拔管后不一定缓解**疼痛。争论了1天，昨天我带患者去了上级医院。
  向地区医院泌尿外科主任告之病情后，他要我们再复查一个CT，结果一看，吓我一跳。膀胱内积血。最后表示，术后14天前列腺窝还位稳固，如果行膀胱镜容易造成术后再次出血。不取出积血则患者相当痛苦，造瘘管留置时间太长，则容易出现长期漏尿。除非再次手术，清除积血。
  我快晕倒了，护士长也不能接受再次手术的方案，就这样回来了！
  一路无话，我的脑海胸膛在冒泡。护士长看我的眼神，似乎多了些责备，或许是安慰，但此时，我相信绝不是安慰。她才是最要安慰的。
  我希望家属能狠狠的打我一顿，或许我还好受一些。虽然没有责备，那目光简直能把我的心脏刺穿.我已经无地自容了！
  我不知道明天怎么去面对，我也不知道怎么去解决！对我自己很失败！

刘*峰

中华中医药学会肛肠分会
中华医学会外科学分会结直肠**外科学组
中国中西医结合学会大肠**病专业委员会
中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠**外科学组、中国中西医结合学会大肠**病专业委员会，在参考《肛裂的诊断标准（2002年，试行草案）》等基础上，结合循证医学研究结果和专家意见，制订《肛裂临床诊治指南》，供中国临床医师参照执行。
　　肛裂是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年。目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。
　　[诊断]
　　一、 临床表现
　　1、症状：**排便时和便后周期性剧烈锐痛，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结，**分泌物、瘙痒等。
　　2、体征：好发于肛管后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛**肥大、肛窦炎、潜行瘘。
　　3、分类：
　　（1）Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜、色红，触痛明显。
　　（2）Ⅱ期肛裂：由肛裂反复发作史。创缘不规则，增后，弹性差，溃疡基底部常呈灰白色，有分泌物。
　　（3）Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛**肥大，溃疡临近有哨兵痔，或有潜行瘘形成。
　　二、鉴别诊断
　　需与**皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。
　　[辩证]
　　1、热结肠燥症
便时**灼热疼痛，甚则面赤出汗，大便带血，血色鲜红，滴出，或手纸带血；舌质红，苔黄燥，脉实而划数。
　　2、湿热下注症
大便干结不甚，便时腹痛不适，排便不爽，**坠胀，时有黏液鲜血，有时伴有**部湿疹，肛裂口内常有少许脓汁，舌红，苔黄腻，脉濡数。
　　3、阴(血)虚肠燥症
　　大便干燥，欲解难下，便时**疼痛，痛如**，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红少苔，脉细数。
　　[治疗]
　　一、治疗原则
解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合；同步解除伴随的各种并发症；对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法。
　　二、非手术治疗
　　（一）中医治疗
　　1、分型证治
　　（1） 热结肠燥证
　　治则：清热润肠
　　例方：新加黄龙汤加减
　　常用药：生大黄9g(后下)、芒硝3g、玄参15g、生地15g、麦冬15g，炒地榆12g、炒槐花12g、枳壳12g、生甘草8g。
　　2、湿热下注证
　　治则：清热利湿
　　例方：四妙丸加减
　　常用药：黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、薏苡仁12g。
　　3、阴（血）虚肠燥证
　　治则：养阴清热润肠
　　例方：知柏地黄丸合增液汤
　　常用药：知母6g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6g、麻仁6g、木香6g、治乳没各6g、生甘草6g。
　　（二）外治法
　　1、中药坐浴
　　可用止痛如神汤，清热燥湿，活血止痛。当归10g、黄柏10g、桃仁10g、槟榔10g、皂角剂10g、苍术10g、防风10g、泽泻10g、秦就6g、生大黄6g（后下）。
　　2、外用药物
　　如0.2%硝酸甘油膏、马应龙痔疮膏等，少数患者使用硝酸甘油膏后可头痛，停药后消失。
　　3、扩肛法
可用手纸或器械扩张肛管，以单手3指为度。部分患者可出现皮肤撕裂伤、局部血肿和轻度**失禁。对**括约肌功能明显减弱的患者需慎用该方法。
　　4、其他
　　国外目前有使用肉毒杆菌毒素A注射,国内尚未普及。
　　三、手术治疗
　　（一）手术方式
　　1、内括约肌部分切断术
　　主要适用于期肛裂。包括：
　　（1） 侧方内括约肌部分切断术
侧方内括约肌部分切断术是目前临床上最常选择的术式，它可有效地降低手术的并发症和复发率，但仍可发生出血、疼痛、感染、**狭窄、瘘管形成和**失禁等并发症。包括开放式和闭合式两种。
　　（2） 后方内括约肌部分切断术
　　直接经肛裂处切断内括约肌下缘，有时也切开内括约肌下部，如有炎症肛瘘、肥**头或外痔可以同时切除。切口开放，愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形。
　　2、移动皮瓣成形术
　　适合治疗肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管有明显狭窄者且内括约肌切开术后易发生**失禁的患者，如老年人、多产妇等，也可用于肛管压力不高的患者。
　　3、肛裂挂线术
　　适用于肛裂伴有潜行瘘管。为避免术后疼痛，可局部注射、纳入止痛剂。适合门诊治疗。
　　（二）术后并发症
　　1、**失禁
　　对有产科损伤史患者手术治疗需谨慎。由于术后“铁洞”畸形造成的**失禁需行**成形术。
　　2、创面延期愈合或复发
　　如果采用坐浴、软化大便等保守治疗仍不能愈合，可再次行侧方内括约肌部分切断术。

刘*峰

中华中医药学会肛肠分会
中华医学会外科学分会结直肠**外科学组
中国中西医结合学会大肠**病专业委员会
中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠**外科学组、中国中西医结合学会大肠**病专业委员会，在参考《肛裂的诊断标准（2002年，试行草案）》等基础上，结合循证医学研究结果和专家意见，制订《肛裂临床诊治指南》，供中国临床医师参照执行。
　　肛裂是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡，好发于青壮年。目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。
　　[诊断]
　　一、 临床表现
　　1、症状：**排便时和便后周期性剧烈锐痛，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结，**分泌物、瘙痒等。
　　2、体征：好发于肛管后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛**肥大、肛窦炎、潜行瘘。
　　3、分类：
　　（1）Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜、色红，触痛明显。
　　（2）Ⅱ期肛裂：由肛裂反复发作史。创缘不规则，增后，弹性差，溃疡基底部常呈灰白色，有分泌物。
　　（3）Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛**肥大，溃疡临近有哨兵痔，或有潜行瘘形成。
　　二、鉴别诊断
　　需与**皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。
　　[辩证]
　　1、热结肠燥症
便时**灼热疼痛，甚则面赤出汗，大便带血，血色鲜红，滴出，或手纸带血；舌质红，苔黄燥，脉实而划数。
　　2、湿热下注症
大便干结不甚，便时腹痛不适，排便不爽，**坠胀，时有黏液鲜血，有时伴有**部湿疹，肛裂口内常有少许脓汁，舌红，苔黄腻，脉濡数。
　　3、阴(血)虚肠燥症
　　大便干燥，欲解难下，便时**疼痛，痛如**，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红少苔，脉细数。
　　[治疗]
　　一、治疗原则
解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合；同步解除伴随的各种并发症；对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法。
　　二、非手术治疗
　　（一）中医治疗
　　1、分型证治
　　（1） 热结肠燥证
　　治则：清热润肠
　　例方：新加黄龙汤加减
　　常用药：生大黄9g(后下)、芒硝3g、玄参15g、生地15g、麦冬15g，炒地榆12g、炒槐花12g、枳壳12g、生甘草8g。
　　2、湿热下注证
　　治则：清热利湿
　　例方：四妙丸加减
　　常用药：黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、薏苡仁12g。
　　3、阴（血）虚肠燥证
　　治则：养阴清热润肠
　　例方：知柏地黄丸合增液汤
　　常用药：知母6g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6g、麻仁6g、木香6g、治乳没各6g、生甘草6g。
　　（二）外治法
　　1、中药坐浴
　　可用止痛如神汤，清热燥湿，活血止痛。当归10g、黄柏10g、桃仁10g、槟榔10g、皂角剂10g、苍术10g、防风10g、泽泻10g、秦就6g、生大黄6g（后下）。
　　2、外用药物
　　如0.2%硝酸甘油膏、马应龙痔疮膏等，少数患者使用硝酸甘油膏后可头痛，停药后消失。
　　3、扩肛法
可用手纸或器械扩张肛管，以单手3指为度。部分患者可出现皮肤撕裂伤、局部血肿和轻度**失禁。对**括约肌功能明显减弱的患者需慎用该方法。
　　4、其他
　　国外目前有使用肉毒杆菌毒素A注射,国内尚未普及。
　　三、手术治疗
　　（一）手术方式
　　1、内括约肌部分切断术
　　主要适用于期肛裂。包括：
　　（1） 侧方内括约肌部分切断术
侧方内括约肌部分切断术是目前临床上最常选择的术式，它可有效地降低手术的并发症和复发率，但仍可发生出血、疼痛、感染、**狭窄、瘘管形成和**失禁等并发症。包括开放式和闭合式两种。
　　（2） 后方内括约肌部分切断术
　　直接经肛裂处切断内括约肌下缘，有时也切开内括约肌下部，如有炎症肛瘘、肥**头或外痔可以同时切除。切口开放，愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形。
　　2、移动皮瓣成形术
　　适合治疗肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管有明显狭窄者且内括约肌切开术后易发生**失禁的患者，如老年人、多产妇等，也可用于肛管压力不高的患者。
　　3、肛裂挂线术
　　适用于肛裂伴有潜行瘘管。为避免术后疼痛，可局部注射、纳入止痛剂。适合门诊治疗。
　　（二）术后并发症
　　1、**失禁
　　对有产科损伤史患者手术治疗需谨慎。由于术后“铁洞”畸形造成的**失禁需行**成形术。
　　2、创面延期愈合或复发
　　如果采用坐浴、软化大便等保守治疗仍不能愈合，可再次行侧方内括约肌部分切断术。