一个乳腺癌复发的病例请各位大侠各抒己见

w****x

一个乳腺癌复发的病例请各位大侠各抒己见：
女性 60岁 主诉：左上肢肿胀伴发热加重20天 简要病史：1992年发现左乳乳腺癌后行左乳腺癌根治术，术中输血400ml，术后病理示：浸入性导管癌，腋窝淋巴结转移(+)，ER(-),PR(+)。术后当年做了一疗程放疗(颈部+术区+腋窝)，和6疗程的CMF方案，最后一疗程因3度骨髓抑制未完成。后每年患者体检均未有阳性发现(胸片，B超，CT)。2004年患者体检时发现抗HCV(+)，并有肝功能轻微损害。近两月来患者无明显诱因下出现左上肢肿胀伴发热，体温38度左右，无咳嗽咳痰，无盗汗乏力症状，抗感染治疗后无效。
体检：左上肢肿胀明显，为非凹陷性，有浅静脉曲张；左侧腋窝皮肤发红，僵硬，无波动感，皮温略升高；左颈根部可触及重大淋巴结3×4cm，固定，压痛(-)；左下肺呼吸音低，两肺未及干湿啰音。患者发热似有规律可循为下午6点开始发热，最高达39度，凌晨6点第二次发热，用消炎痛栓后可缓解。收入院后的检查：血常规WBC:4.1×109/l    N 51.4%     Hb 107g/l  plt  22.5×109/l 肝功能： GPT 94U/L  GOT  95U/L 抗HCV(+)  HCV RNA 1.48×E6 copies/ml(高度大于标准) 。高热时血、尿、大便、咽拭培养多次均隐性 PPD实验(-) 抽取胸腔积液后化验结果：比重1.020  WBC 1900×109/l N 20% L80% 间皮+ 李凡他实验(+)  LDH 150U/L 蛋白49g/l CA125 1847U/ml  AFP 27.34ug/ l  ADA 44U/ml  连续抽取两次胸水找癌细胞均(-), 找抗酸杆菌(-)。胸片：左上肺陈旧结核，左侧胸膜增厚粘连，左下胸腔积液  胸部B超：左7－9肋间胸腔积液  CT：左上肺轻度炎症，左下肺不张，左侧胸腔积液。
骨ECT：左2－3前肋骨代谢异常考虑骨转移 颈部淋巴结穿刺活检(-) 入院后使用抗感染治疗后（丁胺卡钠＋林可霉素，头孢噻肟钠，青霉素，左氧氟沙星等）效果不佳，患者仍有发热，最高达39度。骨穿等检查患者拒绝。请各位高手发表看法，另外向咨询以下几个问题：患者的发热除了肿瘤热以外，是否伴有其它特殊类型的感染(结核？丙肝？)，应该做怎样的检查？目前有什么好的方法可以控制体温(除了对症用消炎痛栓外)? 该院医生经讨论认为病人存在乳腺癌复发，骨转移的情况，但是缺乏病理根据，没有充分的理由说服病人(病人家属认为肿瘤复发证据不足,可能是炎症)，各位老师的意见如何？请问如何能够提高病理检查的阳性率？该病人目前的治疗如何进行？如果明确病理后可以进行那些方案的治疗？

老*

应该是转移。可能是肿瘤浸润皮肤引起的，左上肢肿胀伴发热。

灵**舞

转移可能。考虑左侧腋窝侵犯、或淋巴节压迫引起的回流不畅致浅静脉曲张左上肢非凹陷性肿胀。
建议1、复查左侧腋窝MRI，左上肢静脉B超（包括左侧腋窝）。
2、再次颈部淋巴结穿刺活检或直接请外科切除活检。
3、有条件可行PAT-CT检查。
控制体温：仍考虑肿瘤热，可试用捺普生它对肿瘤热有特效。
同时建议皮肤科或外科会诊排除皮肤丹毒可能。

C****G

肿瘤热很少超过38.5℃，应考虑1.乳腺癌术后转移（淋巴结，胸膜）2.左侧肺炎。致病菌首先考虑1.真菌感染2.革兰氏阴性杆菌；下一步查痰真菌培养，细菌培养，根据药敏结果应用抗菌素。抽胸水胸水脱落细胞学检查。感染控制后全身化疗。查心脏彩超心电图，如心功能正常，方案可选择多西紫杉醇（泰索帝）单药方案-----21天重复，
多西紫杉醇（泰索帝） 100MG/M2 IV 第2天，
** 8MG/M2 PO 2/日--第1-5天。
如经济条件不允许可选用：
FAC或FEC方案-------21天为1周期，
氟尿嘧啶 500MG/M2 IV 第1天，
阿霉素 40-50MG/M2 IV 第1天或表阿霉素 70-80MG/M2 IV 第1天，
环磷酰胺 600MG/M2 IV 第1天。

C****G

肿瘤热很少超过38.5℃，应考虑1.乳腺癌术后转移（淋巴结，胸膜）2.左侧肺炎。致病菌首先考虑1.真菌感染2.革兰氏阴性杆菌；下一步查痰真菌培养，细菌培养，根据药敏结果应用抗菌素。抽胸水胸水脱落细胞学检查。感染控制后全身化疗。查心脏彩超心电图，如心功能正常，方案可选择多西紫杉醇（泰索帝）单药方案-----21天重复，
多西紫杉醇（泰索帝） 100MG/M2 IV 第2天，
** 8MG/M2 PO 2/日--第1-5天。
如经济条件不允许可选用：
FAC或FEC方案-------21天为1周期，
氟尿嘧啶 500MG/M2 IV 第1天，
阿霉素 40-50MG/M2 IV 第1天或表阿霉素 70-80MG/M2 IV 第1天，
环磷酰胺 600MG/M2 IV 第1天。

d****d

这个病例有点意思，如果颈部淋巴结经过消炎处理还是没有好转，与其在此穿刺不如直接切除，提高验出的阳性率。
个人认为还不能排除 TB /HCV，专科会诊吧。
如果真的是复发，毫无疑问，含有紫杉类的＋蒽环类药物的方案是首选，同期也好，序贯也好，都用上就好。当然在患者可耐受的前提下推荐是AT方案。
另外病理的IHC检查需要留意，以决定将来可否使用AI维持治疗。

L****L

这样的高热用结核、丙肝、肿瘤热均不好解释，我个人认为还是微生物感染的面大，多种抗菌素已经用了无效，能不能是支原体感染，可以试验性治疗一下。或验血查支原体。

小**生

胸水找癌细胞
阳性极低
可考虑胸膜活检

小**生

你们那没有骨扫描吗

小**生

左上肢肿胀可考虑栓塞

w****9

发热有规律，体温较高，可以排除结核引起的发热。发热还是考虑肿瘤热。
左腋下皮肤转移可能性大。
建议：
1 口服萘普生降温
2 淋巴结活检，获得病理后可进行下一步治疗
3 化疗可采用AT（多西他赛＋吡柔比星）方案（因为患者之前只用过ＣＭＦ）
而且如果化疗有效，可以控制肿瘤发热
4 之前是否行内分泌治疗？PR(+)可考虑内分泌治疗

哈****7

复发可能大，不能排除肺炎，还是建议外科切除活检，有条件PET-CT检查。
如果复发化疗紫杉类＋蒽环类药物为首选。紫杉类单周方案或TP或TX也可以选择。效果也不错，我的好几个病人都有较好疗效。
检查就不多说了，上面各位战友都说的很明白了！

银****1

三楼说的很详细了 强烈同意三楼的意见。另外补充一下如果确定是骨转移的话可以用针对骨转移进行治疗。如转移处姑息性的放疗，双磷酸盐的治疗等。化疗方面病人治疗结束多年后复发，一开始可以不必用多西紫杉醇 用紫杉醇效果也不错，最后联合用药。方案选用TA

j****7

因長時間的骨髓造血抑制，血瘀是根本之源，血栓性脈管炎應是。

x****0

同意上述意见

w****4

aaaaaaaaaaaaaaaaa