结直肠癌手术及靶向治疗展望

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　　结直肠癌手术及靶向治疗展望

　　近年来，随着外科技术的改良、抗肿瘤新药的研反应用、多学科综合治疗的推广，发达国家结直肠癌患者的5年生存率已超过60%，与之相比我国仍有差距且各地诊治水平参差不齐。手术是结直肠癌的主要治疗手段。随着基础研究的深入和先进设备的应用，结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性变化。治疗目标从挽救生命转变为根治的同时注重术后生活质量，要求医生在规范的前提下实施个体化诊治。这是结直肠癌外科治疗的方向，也给结直肠外科医生带来了许多挑战。

　　结直肠癌手术一直遵循无瘤原则。而最近受到关注的D3根治术、全直肠系膜切除（TME）、全结肠系膜切除（CME）和微创等概念其实是手术不同方面必须遵循的原则，与之前原则并不矛盾。对于结肠癌，要很好地完成手术，除了追求熟练的操作和保证时间外，更应强调的是根治肿瘤。

　　结肠癌根治术应行D3清扫，标准D3根治术可降低术后复发率和提高5年生存率。马尔温（Marvin）认为主淋巴结位于肠系膜上血管和下血管，而现代解剖学认为其位于主要动脉起始部周围和后腹膜腔内。日本研究显示肠系膜上动脉和下动脉主淋巴结的转移率分别为7.5%和4.9%，故须彻底清扫主淋巴结才能达到根治。

　　自20世纪80年代以来，TME成为直肠癌手术的质量控制标准。2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次将CME作为结肠癌手术规范，这是以外科、解剖和胚胎学理论为基础，同时借鉴直肠癌治疗经验并总结大量临床证据后提出的。CME为疗效的进一步改善带来希望，有望成为结肠癌根治术的质量控制标准。

　　众所周知，腹腔镜更利于精细解剖，良好稳定的视野更利于进行最彻底的淋巴结清扫。近年来，腹腔镜结肠癌根治术在腹腔镜技术的支持下得到飞跃发展。西班牙学者继1993年率先开展腹腔镜与开腹结肠癌手术的随机对照试验（RCT）后，2002年又发表了腹腔镜结肠癌手术近期、远期疗效结果。此后，其他研究先后从肿瘤根治、远期疗效、生活质量和成本效益等各个方面，从循证医学高度，为腹腔镜手术的广泛开展提供了切实可信的依据。

　　美国**综合癌症网络（NCCN）在2010年《结肠癌临床实践指南》中指出：由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜辅助结肠癌手术已被纳入结肠癌手术方式，而腹腔镜直肠癌手术仅限于临床研究，这可能与欧美结直肠疾病谱中，中低位直肠癌比例较低有关。此外，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）亦明确推荐，将腹腔镜或腹腔镜辅助手术作为结直肠癌可选的手术方案。

　　外科手术是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，但有些方面仍存在争议。例如术前新辅助治疗的选择，肝转移灶不可切除时原发灶的处理，直肠癌伴肝转移的处理，微创治疗的选择以及肝外转移灶的处理等。

　　著名的EPOC研究显示，对于预计可切除结直肠癌肝转移患者，围手术期用FOL**4方案（奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）化疗是安全的，并能显著改善无进展生存和降低复发风险，术前用FOL**4治疗对患者接受手术的能力无影响（肠癌肝转移灶更易切除）。研究者认为，结直肠癌肝转移的治疗模式将有可能转变为包括围手术期化疗的治疗模式。

　　对于初始不可切除的结直肠癌肝转移，须区分“潜在可切除的肝转移”和“完全不可切除的肝转移”。转化性治疗中，应对肝转移灶化疗反应密切评估，当病灶缩小至可安全切除时间窗内时应及时手术。手术时机的掌握须各科的密切合作。此外，除了结直肠外科，来自肝胆外科医生的专业意见也很重要。

　　结直肠癌靶向治疗中，K-ras基因对于结直肠癌治疗至关重要。它是一个信号传导下面重要的路径，就是说必然要通过这个途径来进行肿瘤信号往下传，传完以后肿瘤细胞才能增值、分化、生存，如果传不下来了信号下不来了，就没有生存能力了，没有繁殖能力了，就要死掉。KRAS野生型的患者可选择爱必拓，而KRAS突变型的患者可选择安卓健。可以通过基因的检测能够甄别出来是什么的基因类型的肿瘤，适合不适合用这个药，帮助医生选择出效果可能最好的病人。