肺心病水肿治疗

青**女 · 发表于 2008-7-16 12:26

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本帖最后由 angsl 于 2012-3-16 23:05 编辑

上班遇到一例肺心病的病人，治疗很矛盾。
      患者70岁，男性，因“反复咳、痰、喘10年，双下肢浮肿8月，加重10天”如院。
      查体：T36度，P90次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神清，半卧位，急性重病容，口唇发绀，颈静脉怒张，胸部呈桶状，叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，心界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，质韧，无压痛，脾脏未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－），双下肢及腰骶部凹陷性水肿，余（—）。
      辅查：血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
      诊断：1.慢性支气管炎并感染，2.慢性阻塞性肺气肿，3.肺心病心衰2度心功能3级
      治疗：如院后给予持续低流量上氧，头孢类抗生素抗感染，氨茶碱平喘，沐舒坦祛痰，扩血管治疗，低分子肝素抗凝。治疗三天后浮肿没有明显改善，于第四天加用小剂量速尿利尿治疗，尿量在1300ml左右，停用利尿剂后700ml左右，并且也加用了小剂量西地兰强心，并加输白蛋白10g；但利尿效果一直不理想，于是加用低右提高胶渗压后利尿，效果也不是很理想，患者现在仍然存在浮肿情况。
      目前患者治疗上存在一定矛盾，患者血液粘稠度大，如果继续利尿，可加重肺动脉高压的形成，但是如果不用利尿剂，浮肿情况解决不了，患者饮食也差，慢性心衰不好纠正。

      向大家求助，谢谢！

[ 本帖最后由青青美女于 2008-7-16 12:35 编辑 ]

家***多 · 发表于 2013-9-12 10:00

建议使用中药配合益气温阳除湿，效果应该不错的，如真武汤配补中益气汤加减。

y****m · 发表于 2013-9-11 10:53

甘露醇+速尿·

行***畏 · 发表于 2013-9-9 23:17

感染没有控制好，一味的利尿很容易至痰粘稠咳不出来，营养的消耗也是个大问题。

出****鱼 · 发表于 2013-9-7 13:34

我弱弱的问一句：我看到好多回帖都说控制感染。请问临床上怎样判断感染是否已经控制。
肺心病患者一般在采用呼吸控制，控制感染没效果后才使用利尿强心扩血管。（我还没上临床，今年刚开内科学）所以看到大家的回复有点疑问，在看到这贴后有个疑问：如果再使用抗生素，平喘氧疗症状仍不好转。这时怎么判断是因为抗生素量不够，导致感染未控制，所以症状未还转。还是使用利尿强心扩血管?

s****0 · 发表于 2013-9-6 18:16

首先要控制感染时首要问题，利尿还是可以的，但要注意电解质的情况

你***天 · 发表于 2013-2-1 23:04

0.9%NS 250ml+单硝酸异山梨酯 25mg 静点
0.9%NS 250ml+丹参冻干粉 400mg 静点
0.9%NS 100ml + 速尿 40mg 入壶 +米乐松 40mg 入壶 /静点

l****k · 发表于 2012-3-17 22:27

学习了，，强心、利尿、镇静、吸氧，，

l****9 · 发表于 2012-3-17 22:06

控制感染为首要。非要消除水肿，可用多巴胺+速尿缓慢静滴，注意血压及电解质。

飞**将 · 发表于 2012-3-17 11:01

作个药敏吧

飞**将 · 发表于 2012-3-17 11:00

治疗都说了！注意的也说了！我就学习哈

f****7 · 发表于 2012-3-17 10:34

学习了，同意3楼yanwenhua的观点

t****4 · 发表于 2012-3-16 23:02

呵呵。。光利尿了。。。注意补钾啊。
weiwei1598 发表于 2010-1-19 13:44

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DHCT和安体舒通合可避免引起低钾

沧***水 · 发表于 2010-5-28 16:34

学习了！谢谢

q****7 · 发表于 2010-5-25 09:21

控制感染、化痰解痉，强心利尿，改善循环

罗* · 发表于 2010-5-15 02:01

谢谢楼主的医案，学习了。

l****n · 发表于 2010-5-13 23:25

作为ICU的医生，我建议你修正一下你的诊断，第一诊断应改为AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性期）。其次，感染方面引起心衰的处理欠妥当，T36度，血Rt：WBC3.25×109/L，血沉5mm/h，胸片未见明显感染灶，C反应蛋白，血气分析，痰培养未做。治疗后未动态观察血像变化，单用头孢类抗感染效果欠佳。就本病例分析，双肺罗音为心衰引起，建议行NBP了解心衰程度，同时注意出入量（只有尿量没提及入量），尿量增加及输注蛋白后浮肿消退情况同前对比差别多少。每天的能量{MOD}是否满足身体的需要。建议安排相关检查了解其他原因致浮肿可能。

l****p · 发表于 2010-5-13 22:27

学习了

刺* · 发表于 2010-5-13 12:53

谢谢分享

z****3 · 发表于 2010-5-12 11:04

我也学习了！谢谢！

7****5 · 发表于 2010-5-11 23:25

出现这种情，是否需要考虑下是否合并有甲减？建议做个甲状腺功能测定。
RH不低于60次/分可以使用***。

小****0 · 发表于 2010-4-30 19:15

注意有无真菌感染，血气分析检查判断呼衰情况，积极抗感染并改善通气，痰液粘稠可用雾化结合吸痰；水肿在利尿补充白蛋白同时，可同硝酸甘油加用小剂量的多巴胺，对减轻右心衰和改善肾血流都有帮助，其次用酚妥拉明（利其丁）以减轻肺动脉高压，利尿剂在补充白蛋白后，可静脉滴注，症状缓解可用口服，注意观察电解质变化并注意加强营养！谢谢！

s****g · 发表于 2010-4-30 18:11

1.抗炎治疗
   此时首选泰能加莫西沙星，先救命，稳定后在降级使用，或根据药敏使用。另加甲强龙静滴（剂量80-160毫克每日，或更多。）
2.氧疗、平喘、祛痰
   氧疗是基本治疗，平喘药物采用氧驱雾化治疗，采用沐舒坦祛痰。
3、减轻心脏负荷
   强心剂采用西地兰半量使用，注意缺氧及电解质紊乱，利尿剂采用速尿20毫克（每次）静推，可口服螺内酯，注意可发生电解质紊乱。静滴鲁南欣康。
4、其他
   控制液体量，皮下注射低分子肝素钙，纠正酸中毒，必要时上呼吸机。

m****h · 发表于 2010-4-30 12:25

T36度，P90次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神清，半卧位，急性重病容，口唇发绀，颈静脉怒张，胸部呈桶状，叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，心界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，质韧，无压痛，双下肢及腰骶部凹陷性水肿。
辅查：血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
典型的全心衰：颈静脉怒张，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，双下肢及腰骶　部凹陷性水肿右心衰体征。半卧位，平卧不能，口唇发绀，提示左心衰。心　界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，均为心衰体征，在诊断是　比较明确的。

治疗上，1 建议联合奎诺酮类抗生素或大环内脂类，慢阻肺病人首先积极控制　感染。2 建议适当补充白蛋白10克静点。3 积极纠正心衰，强心利尿扩血　　管：可以使用小剂量的西地兰０.１mg-０.２mg/次每日一到２次，配合速　　尿，快速利尿要减轻肺Ａ脉高压的作用，要注意监测电解质，等病情稳定后　可给予***１/２片ＱＤ及氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二　　次。可予硝酸甘油静点扩张　外周小静脉，可适当加一支多巴胺；有条件可　用输液泵静脉给予硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！可加用酚妥拉明扩张动脉，减轻心脏负荷。

z****0 · 发表于 2010-4-28 23:59

给多巴酚丁胺,强心利尿扩血管,注意电解质,加强活血,抗凝治疗.

c****8 · 发表于 2010-4-28 21:06

学习啊

t****1 · 发表于 2010-4-28 19:16

血压才100/70用硝苯地平可以吗

h****t · 发表于 2010-4-27 03:15

强心利尿

y****i · 发表于 2010-4-16 13:36

同意3楼yanwenhua的观点，但要注意电解质情况及呼吸衰竭的情况。

z****u · 发表于 2010-4-15 23:35

向各位大哥学习

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