【原创】【讨论2006.10.25】发热待查 大家看看什么原因？

东***梦

病史:男性,66岁,发热8天入院,8天前无明显诱因下出现午后低热,热前无寒战.体温在38---39摄氏度之间,最高39.4摄氏度,伴轻咳,咳少量白粘痰,全身乏力.在当地医院治疗效不佳(具体不详).在发热第6天出现胸部,背部皮疹,无瘙痒.今入我院治疗.
查体:查体合作,血压100/50mmhg,神清,急性病容,全身浅表淋巴结无肿大,头颈无异常,口腔充血,心肺(--),前胸壁,背部可见散在皮疹,腹软,下肢不肿,神经系统(--),二便正常.
辅助检查:血常规,疟原虫,肥达氏反应,出血热抗体均正常.大便隐血阳性,alt79.2u/l,ast120.7u/l,r-GT127.1u/l,LDH440.1u/l,腺苷脱氨酶32.43u/l,a-L-岩藻糖苷酶99.86u/l,尿蛋白0.3g/l,乙肝两对半正常,胸片正常,腹部B超:肝脏脂肪浸润.心电图:窦性心律,左心房受累.入院第4天骨穿:粒系左移伴中毒改变.
既往史:1999年行阑尾炎手术切除,恢复可.
初步诊断:发热原因待查
                1败血症?
                2肿瘤性发热?
                3伤寒?
治疗:菌必治,病毒唑,舒肝宁,及对症支持治疗.于入院第三天加用青霉素,效果不佳,发热仍在37.5---39摄氏度之间.
为进一步明确病因及诊断,还需要哪些相关检查,及治疗的修正?特拿来讨论,谢谢支持!
该患者为我科住院病人,资料不段更新,有新的进展及时发布.


动态病例，不必加密！

[ 本帖最后由 郭三 于 2006-10-26 10:59 编辑 ]

肖*杰

1.肠伤寒2肠付伤寒3羌虫病.理由;1.胸'背部皮疹2.肝功能异常3.青酶素无效治疗;头孢三代联合左氧氟治疗,一定要足疗程,大概十五天左右,联合中药;清开灵;肿节风;炎琥宁等,保肝[阿拓莫兰'凯西莱;肝利欣]营养支持治疗.进一步查血培养加药敏,血沉,伤寒,付伤寒杆菌,骨穿加血培养.

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新会员加分鼓励一下，请再接再厉！
                                                    -----------    清茶

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-11-18 14:51 编辑 ]

天****5

像他的发热咳嗽有没有结核的可能?

东***梦

现在已经复查肥大氏反应血细菌培养及骨髓培养过了,都正常的.治疗上磷霉素，复方氨基酸对症支持没变.现在病人体温正常36.5摄氏度左右.其他的基本正常.
     之前的体温不能控制,应该是抗生素的选择上的问题.谢谢大家参与讨论,别走开,精彩内容稍候继续.
     诊断:上呼吸道感染    败血症

[ 本帖最后由 东方浪人梦 于 2006-11-5 08:50 编辑 ]

清*

病人现在情况怎么样了，大家都在急切的盼这呢:victory:

亚*

这么多天了，可能病人也要出院了吧，请问楼主给病人的最后诊断是什么？

Z****7

诊断;肠伤寒 败血症
建议复查肥大氏反应血细菌培养及骨髓培养

x****n

注意支原体感染.

n***g

应该查有没有EB病毒感染导致发热、肝损害等全身改变，白细胞可升高，一行淋巴细胞增多，EB病毒抗体阳性，应用激素治疗有效。

医**家

１：肠伤寒２：治疗喹诺酮类药物

z***x

楼主让大家不加密，自己跟帖加密不让看，不知道是什么意思？

东***梦

现在该患者为入院第15天，在10。25日，停用菌必治，青霉素，改用磷霉素，加复方氨基酸，余治疗不变，近3日体温呈下降曲线在36.8---38摄氏度之间。
血培养（--），血常规（--），继观病情变化。  
谢谢各位热心的同志支持讨论。

[ 本帖最后由 东方浪人梦 于 2006-10-28 11:03 编辑 ]

z***x

谈一下我的看法：
从患者的病史、体检及辅助检查的结果我考虑仍为：伤寒
诊断依据：1、患者发热为主要的临床症状，表现并不是低热。
                   2、患者皮疹出现的时间恰好是伤寒皮疹出现的时间，分布也是在体部，只不过楼主没有描述皮疹的具体情况。
                   3、患者有肝功能的轻度损害，表现为ALT升高。
                   4、辅助检查里的血液常规化验、骨髓均与诊断不矛盾。
    值得注意的是：1、患者的肥达氏反应（-），在伤寒患者病程1～2周时该反应阳性率最高，也只有70%，最好血、骨髓培养。
                               2、伤寒患者现在很少表现为稽留热，治疗时间要长，估计没错的话你们应该是走运医生治疗病尾了。
                               3、对伤寒的治疗教科书上写的很清楚，奎诺酮加氨基甙抗生素足已。

亚*

病人应考虑立克次体感染---恙虫病可能.理由:1、病人发热明显，局灶或器官感染症状体重不明显，血常规白细胞不高，与一般非特异性细菌感染明显不同。2、恙虫病特点为发热、乏力、头痛、皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、皮肤特征性焦痂或溃疡。外斐氏试验OXK阳性；对氯霉素、四环素、强力霉素特效。3、病人规则使用抗菌药物疗效不佳，使用青霉素无效基本可排除螺旋体感染。
建议试验氯霉素1.5g/日静滴治疗.

h****h

我急性重症感染,可能是对一般抗生素不敏感致病菌.
依据：
1、发热8天，体温在38---39摄氏度之间
2、皮疹
3、大便隐血阳性
4、尿蛋白0.3g/l
5、骨穿:粒系左移伴中毒改变
6、抗生素治疗无效
建议:更换抗生素,在积极保肝治疗(还原性谷光甘肽)的同时应用阿奇霉素.化验血沉,PPD,血培养+药敏.

扎*

我个人觉得可以考虑一下复合型过敏性紫癜
依据：
1、发热8天，体温在38---39摄氏度之间
2、发热第6天出现胸部,背部皮疹
3、大便隐血阳性
4、尿蛋白0.3g/l
5、骨穿:粒系左移伴中毒改变
6、抗生素治疗无效
观注中。

追**人

此病人我认为是急性炎症引起,青霉素先锋用了6天无效,应考滤对他们不敏感的微生物,如某些阴性菌,支原体,立克次体等,建议改用阿奇加左氧氟沙星治疗

朗**风

考虑是猩红热?????????