【即时求助】这是什么病。是宫外孕吗？

芬**蓉

在这儿请教大家一个问题。拜托大家帮帮忙。很急！
一患者主诉“停经19天，下腹拌**坠账6天”于2006年12月31日入院
现病史；患者22岁。LMP2006。11。5 。 12月5日月经未来潮，自查小便HCG 弱阳性，12月7日起下腹伴**账痛，做B超子宫双附件未见异常，宫腔内未见占位及孕囊回声，回家后于9日月经来潮，行经9天后**流血赶紧。自查小便HCG阴性。连续3日复查小便HCG阴性后未做任何检查。（16日同房一次）于入院前四天起下腹出现疼痛。以左下腹为剧，拌**账痛，（31号）早上出现**流血。少于月经量，色红。入院后急查小便HCG弱阳性，B超回示；子宫大小形态正常，肌壁回声均质，未见占位，内膜线居中，厚约0。7CM。子宫直肠窝见3，5乘以3，0乘以1。0的不规则液性暗区
左卵巢见2，0乘以1，7的小囊性回声透声好！
查血HCG253，19MIU/ML
复查彩超示；子宫大小形态正常，肌壁回声均质，宫腔内未见占位及孕囊回声，左附件区可见大小为3，0CM乘2。8CM壁薄无回声影，内透声好。后可见增强效应。右附近输卵管部位可见长3。2CM前后0。7CM呈条索状无回声影，盆腔探及前后径1。3CM长3。0CM无回声影
                       1，左附件囊性占位
                       2，右附件无回声影（积液？积血？）
                       3，盆腔少量积液
                       4，子宫超声未见异常
诊断；宫外孕？
            子宫内膜炎
       盆腔积液
  宫外孕流产


入院后处理；
给予抗剩素预防感染，
密观察生命体症，**出现量。腹痛情况和复查B超。HCG。
给予甲氨碟岭75MG+5%GS500ML静脉滴入。

今天1月3日，患者仍感左下腹痛痛，能忍受，腹查小便HCG弱阳性。（由于医院条件有限，未到上级医院查血HCG）

请教各位同行帮忙诊断下和提示窝一下我应该如何处理。
感谢！感谢~！！~~~~

[ 本帖最后由 芬苓清蓉 于 2007-1-3 17:16 编辑 ]

芬**蓉

大家帮忙啊。我可头都大了。因为我上班这种小医院液只有我自己啊。靠靠大家帮帮我！

s***k

其实黄体破裂也可以引起撤退性出血的

9号的时候有没有肉样组织从**排出？

不全流产伴黄体破裂？

s***k

PSTT也不能排除啊
绒癌的话HCG太低了
怀疑内膜炎为什么不查血常规？
做个后穹隆穿刺撒

芬**蓉

补充下；
为什么我要考虑绒CA，因为患者以前出现过查HCG阳性。但是未见任何的妊称物。
现患者查体；生命体征平稳，左下腹压痛，左腰部疼。大便正常！

大家帮我想想！

我那病人每天急得要命，但是由于她没有结婚和经济的原因她不愿意出去检查，我不能对不起她吧！

s***k

这个我觉得即使是PSTT也不是绒癌，虽然PSTT多击发于足月产后
看血常规和后穹隆穿刺撒

s***k

我想你给MTX的意义是什么？符合适应症吗？

s***k

1、急查血、尿常规，肝肾功能，血B-HCG~
2、急诊心电图（12导）
3、后穹隆穿刺，注意穿刺抽出物的性质）
抗炎补液对症治疗吧~

凇

考虑右侧输卵管壶腹部妊娠可能性大

芬**蓉

谢谢楼上的大哥，谢谢

我给她做了血常规和ECG的检查的
都是正常的！（第一天的血常规血象偏高）后复查正常
肾功也是正常的

我用MTX的要是杀胚治疗
她是宫内她目前也不要孩子。所以我用了~
后穹隆穿不出东西！

[ 本帖最后由 芬苓清蓉 于 2007-1-3 16:54 编辑 ]

s***k

那就暂时观察咯~有指正就探查

芬**蓉

可是她做附件区疼痛的嘛！小便HCG最近三天是阳性都反应得很慢，今天早上晨尿阳性都很弱了。
请问下黄体破裂伴流产出血量不多吗？
她9号得时候有东西排出。但是根据她所诉应该是内膜
而且她月经完后复查B超（也 就是12月19日）
子宫双附件都未见异常！

芬**蓉

那为什么彩超都没有看到什么。考虑积水呢？

有东西的话应该是低或强回省吧！可是打出来是无回声的！
可见增强效应！
而且血B-HCG也应该高些吧！会不会是她16号的时候同房了受精卵还没有在子宫着床！

r****l

是否可以考虑卵泡破裂

赵*萍

灌灌肠怎么样

a****n

还是外孕吧?

y****6

最好是作一次診刮。

c****0

追问病史12月9日来的月经量是和平时一样多吗?动态监测血 HCG和B超，我考虑是个陈旧性宫外孕．

m****0

什么是宫外孕？宫外孕，也叫异位妊娠，凡受精卵在子宫腔以外的任何部位着床者，都称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。

宫外孕是最常见的妇科急腹症之一，常常被漏诊和误诊，这就增加了潜在的危险性。 比较常见的宫外孕是输卵管妊娠，在停经后一至两个月内，受精卵越来越大从而撑破输卵管，造成大出血，引起休克甚至危及女性生命。宫外孕患者在早期与正常妊娠没有明显区别，但随着胚胎的长大可以穿破输卵管壁或自输卵 管伞端向腹腔流产，造成腹腔内出血，甚至因失血性休克威胁孕妇的生命。所以，要尽早诊断并及时作出相应处理。

　　
　　 一、宫外孕的主要表现
　　 1?停经：输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一 侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。
　　 2?腹痛 ：下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛 ，常伴恶心呕吐。
　　 3?**出血： 常是少量出血。
　　 4?其他症状 ：可以有恶心、呕吐、尿频。
　　 5晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。

　　6?检查： 妊娠试验阳性，B超扫描或腹腔镜可协助诊断。
　　 宫外孕的症状常常是不典型的，有的病人因大出血而发生休克，面色苍白，血压下降。这时应考虑是否发生了宫外孕，及时救治。

　　 二、发生宫外孕的主要原因有以下几方面：

　　1 慢性输卵管炎 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。
2 输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。
3 盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。
4 受精卵外游 孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。

三、宫外孕的应急措施

　　1 怀疑宫外孕，应立即送医院救治。避免活动，平躺。通常要施行急诊剖腹手术。
　　 2 距医院较远，可依据条件给予补充血容量再运送，或酌情应用止血药物。

　　三 宫外孕的预防
　　 宫外孕比较难以预防，但以下女性容易发生宫外孕。
　　 1　有附件炎、盆腔炎病史的妇女；
　　 2 有输卵管手术史的妇女；
　　 3 不孕症；
　　 4 有“宫外孕”史的妇女；
　　 5 上着宫内避孕器的妇女。
　　
　　 宫外孕是一种比较危险的妇科疾病，所以在日常生活中做好防止宫外孕的保健，以减少宫外孕的机会或防止出现严重后果。
　　 1、积极防止输卵管炎。由于引起宫外孕的常见原因是慢性输卵管炎，所以做好输卵管炎的防止显得非常重要。在产后、流产后和月经期要注意卫生，预防感染现象，应及时彻底地治疗，以免后患。
　　 2、临时急救的保健。输卵管妊娠经确诊后，应立即输血以补充失血，并进行开腹手术，切除病灶。
　　 3、保守治疗及保存生育功能的保健。对于一些轻症患者，如内出血不多，一般情况好，可应用中西医结合的非手术治疗方案，非手术治疗也必须在医院进行，并严密观察血压、脉搏，做好手术准备，以防出现意外来不及抢救。如病情不见好转，应立即进行手术治疗。
　　
　　 四、宫外孕的病因
　　 输卵管妊娠
　　 1　输卵管炎症：约60%的输卵管妊娠病人有过输卵管炎的病史。反复发作的慢性输卵管炎使输卵管粘膜皱襞粘连，管腔狭窄，纤毛受损，或输卵管因炎症与周围组织粘连而扭曲，不能正常蠕动，这些都能妨碍受精卵的正常运行，使受精卵不能如期到达宫腔，而着床于输卵管。
　　 2　输卵管发育异常或行输卵管手术后：输卵管过长、粘膜纤毛缺如，或输卵管结扎术后再通、输卵管成形术等，都有可能引起输卵管妊娠。
　　 3　孕卵游走：一侧卵巢排卵，受精后却经过宫腔或腹腔移行到对侧输卵管，称作孕卵的游走。由于移行过程中孕卵逐渐长大，当不能通过输卵管，即在输卵管着床时，就发生了输卵管妊娠。
　　 4　患盆腔子宫内膜异位症或配带宫内节育器的妇女也有可能增加输卵管妊娠的发生。

　　腹腔妊娠
　　 如果孕卵在腹腔内着床发育，即是腹腔妊娠。多继发于输卵管妊娠破裂或流产后，妊娠的胚胎落入腹腔，在腹膜上或其他脏器的表面继续种植生长。极少数病人的腹腔妊娠为原发性，即卵细胞直接在腹腔内受精并种植生长。腹腔妊娠的发生率为1∶15000次分娩。
　　 阔韧带内妊娠、卵巢妊娠。 这都是非常罕见的宫外孕。
　　
　　 五、宫外孕一定要手术吗？
　　 随着科学技术的进步，并不是所有的宫外孕都需要开腹手术，是否手术依病情而定。
　　 1.严重内出血并发休克的患者，应在积极5d正休克，补充血容量的同时，手术抢救，迅速开腹夹住出血部位，控制出血，然后行输卵管切除。
　　 2.停经时间长，怀疑为输卵管间质部妊娠或子宫残角妊娠者，应争取在破裂前确诊并手术，以防止可能威胁生命的出血。
　　 3.对有生育要求的年轻妇女，在输卵管破裂前，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。随着显微外科技术的发展，宫外孕施行保守性手术后，相当一部分患者可获得宫内妊娠，4％一15％再次发生宫外


孕。另外，近年来国内外开展的腹腔镜诊断和治疗，对于一部分患者可替{MOD}腹术。至于病情较轻，腹痛轻或不明显的，还可通过药物杀死胚胎，不仅免除了手术创伤，保留了患侧输卵管，还可治疗并存的炎症 和粘连，从而恢复输卵管功能。当然这一切都要根据具体情况由医生处理。
　　
　　
　　 六、宫外孕的病理
　　 （一）输卵管妊娠：　输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿生长发育，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：
　　 1．输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内，发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜>而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。
　　　
　　 2．输卵管妊娠破裂　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。
　　 壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～ 12周发病。
　　 峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。
　　 间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。
　　 3．继发性腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。
　　 （二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。

　　七、宫外孕的临床表现　
　　 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有 关。 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛 。检查时输卵管正常或有肿大。
　　 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。
　　 （一）急性宫外孕
　　 1．症状
　　 ⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、**出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。
　　 ⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液**腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，**有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液**膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。
　　 ⑶**出血　胚胎死亡后，常有不规则**出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。
　　 ⑷晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与**出血量不成正比。
　　 2．体征
　　 ⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。
　　 ⑵腹部检查　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。
　　 ⑶盆腔检查　**后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

　　（二）陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。


陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为**不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。

　　八、诊断
　　 急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。
　　 （一）后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自**后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。
　　 （二）妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hC***平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。
　　 （三）超声诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心 搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。
　　 （四）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。
　　 （五）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于**出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。
　　 九、宫外孕鉴别诊断　
　　 输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。
　　 十、宫外孕的治疗
　　 （一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一 般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。
　　 自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠时间小于12周，胎膜未破，出血时间小于24小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂率小于30%。
　　 （二）药物治疗　中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据八纲辨证论治，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤；血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。
　　 目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。

芬**蓉

谢谢大家。我已经给她做了后穹隆穿刺。不凝血3ML。但是现在她的生命体征平稳/没有什么并发畛/B超也没有显示什么具体的妊称物，所以仍给予动态观察，7浩复查B血-HCG！（目前患者小便HCG阴性）

z****2

诊断：1陈旧性宫外孕   2卵巢囊肿。   。处理：1后穹窿穿刺，抽出不凝血支持该诊断。生命体征平稳的情况下可行保收治疗，如有异常(腹部体征加重时）行手术探查

z****2

考虑绒癌hcg太低不支持。不要盲目用mtx(他是有适应症的）先可用抗炎止血。卵巢卵泡和或黄体破裂hcg不会弱阳性，如果病人腹部体征明显我建议详细告知患者病情有必要手术探查，如坚决不愿手术可考虑氨甲喋呤保收治疗。一定要向患者交代清楚。

芬**蓉

谢谢。我已经给她说了。而目前她的情况很好。没有任何不适。小便HCG阴性了，现在在消炎止血治疗，等8号复查血B-HCG。谢谢你！看来保守治疗成功了~

t****a

:) :) :)

l****2

考虑宫外孕的可能性大些，先用保守治疗，MTX+息隐，复查血HCG，若是有所下降，说明治疗有效。若仍升高，剖腹探查，进一步治疗。