【迎双节】全科版病例讲评第2期+左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩（执...

k****r

    男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱**症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　（二）诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效

　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶

　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

　　二、鉴别诊断

　　1.非特异性膀胱炎

　　2.泌尿系肿瘤

　　3.泌尿系外伤

　　三、进一步检查

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

活动问题:本病例围绕结核的问诊应该如何开展？如果是原发灶是肺，如何进行区分和鉴别。

a****生

一、本病例围绕结核的问诊应该如何开展？
青年男性，有血尿伴膀胱**征半年余。在考虑慢性肾盂肾炎的同时，抗感染治疗不明显，应该考虑泌尿系结核的可能。为此，怎样寻找结核的线索成为摆在面前的重要问题。
1.完善病史的询问。半年的病史长了点，其中的细节可能让患者忽略，没有提供出来，给诊断带来困难。因此，半年来除结核常见午后潮热、盗汗等中毒症状外，有没有消瘦、乏力、纳差、营养不良的症状，有无咳嗽、咳痰、胸痛史等；有无结核病人密切接触史（除家庭成员外，还包括人际交往传染的可能）等。
二、如果是原发灶是肺，如何进行区分和鉴别。
肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。在人体免疫功能好的情况下，有些可以自愈。原发性肺结核如不及时治疗容易造成继发性肺结核，继发性肺结核的主要感染方式内源性再感染，继发性肺结核中以浸润型肺结核最常见。病变在肺内主要经受侵的支气管播散，有时肺门淋巴结病变继续发展，形成支气管淋巴结结核。近年来，由于广泛采用多药联合抗痨治疗及增加抵抗力的措施，在部分患者中可见到由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致干酪性肺炎、结核球等病变。而渗出性胸膜炎即可是原发性，也可为继发性病变。

k****r

活动结束，解禁仅作者可见。