（急诊轶事系列活动）之（91）“双料”中毒——先抑制后躁狂

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案例

患者张xx，女，36岁，因生气后自服***（量不详）3h余，昏睡不醒，呼之不应，家属急呼120，由救护车于2015年11月4日12:10接入D医院急诊科，紧急给予洗胃、导泻、吸氧，建立静脉通道，应用纳洛酮、醒脑静、保护胃黏膜等药物应用，严密观察病情变化。患者于18:21清醒，时有烦躁，给予保护带约束，及时给予心理疏导，22:30患者生命体征平稳，后转入住院部内四科进行后续治疗。

后夜，患者出现狂躁，跑出病房，在院内发疯、乱跑，说是要去看自己的孩子（患者6月大的婴儿被其灌服10片***，患者清醒后说出此事，婴儿遂被送入NICU救治）甚至跑到院外的大街上，医生找到后劝说不动，亦拉不回患者，直至惊动医院总值班、保卫科、“110”交巡警，值班的医护人员因之忙着寻找走失的病人，引发科内一片混乱……幸亏该病人后来被找到，未出现其他意外。

点评

在急救护理工作中，纳洛酮在急诊抢救中，被广泛用于治疗**类药物急性中毒、急性乙醇中毒、***中毒、有机磷农药中毒、抗组胺药物中毒、一氧化碳中毒、感染性休克、急性重型脑梗死、肺性脑病、急性昏迷等，等于是急诊科护士天天会与之打交道。

患者本身是中毒患者，在救治中毒过程中，为给患者缓解症状、解毒，

患者又被反复、大量应用了纳洛酮、醒脑静等药物（该患者的医嘱：0.9%氯化钠注射液500ml+纳洛酮1.6mg ivgtt,输液前0.8mg  iv，st!后0.4mg iv，q6h反复应用），以拮抗、缓解患者的安眠药中毒症状。纳洛酮如若大剂量应用、掌控不当，亦可产生不良反应，出现高度兴奋、烦躁不安，甚至谵妄、幻觉、惊厥等中毒症状；上述案例中患者出现的兴奋、谵妄等精神异常，除患者本身镇静剂中毒原因外，不排除拮抗药物过量因素。中毒患者的用药、药物不良反应病情观察较普通患者要更为细致、难辨。

    纳洛酮应用后作用迅速，且持续1-4h,医护人员要谨防纳洛酮中毒，密切观察纳洛酮过量的临床表现：

1、 过量可致恶心，呕吐反应。在逆转**麻醉过度时可出现震颤、出汗、过度换气、血压升高、室性心动过速及心室颤动等心律不齐。

2、 偶有咳嗽、呼吸困难、咯泡沫痰等肺水肿表现。部分凝血酶原时间延长及出血现象。

3、 对**类药物成瘾者用本药可引发**戒断症状。

   住院病人走失事件，是医院内的医疗护理不良事件，这不能不引起医院上下的反思。

患者本身是医疗护理安全管理的重点人群——情绪、精神出现问题，一

时排解不开而失控出现自伤、**行为的患者。这样的患者，较之正常来医院治病的一般患者，属于特殊的“患者”，护理安全管理中对此类患者要特殊对待，否则，以普通患者的管理方式待之，很难保证患者的安全管理。

相对于普通的住院患者，中毒患者的管理要“特殊”情况“特殊”对待。

但是，在内四科，值班的医护人员显然并未意识到这一点，思想上为引起足够认识，护理评估不到位，和患者家属也未沟通到位，把他们跟普通患者一样的处置和治疗护理。这两名患者从急诊科监护室转上去时，神志都是清醒的，但是，后来病情都出现了突然的变化，医护人员并未及时采取有效的应对措施，如约束带、特级护理、对症处理等，所采取的应对措施显然是低效或无效，本来就出现失控行为的精神异常患者，再度出现情绪失控，乃至走失，是极有可能的。医护人员头脑里要有医疗护理安全意识，不及时跟进、借鉴精神专科的安全管理举措，此类患者的安全管理就难以保证。

护理管理上也要虚心接受批评，正确及时对每一位住院病人的危险因素

进行护理评估，此患者先是安眠药中毒——中枢抑制——昏睡，后纳洛酮过量——躁狂，护理管理上要评估、筛选出病区内护理安全管理重点人，与主管医生及时沟通，及时救治，对症治疗，进行重点观察、管理，强化患者风险管理。护士对病区内患者的情况掌控要做到全面控制，严格落实各项防范措施，与患者家属结为严守“同盟”，严防医疗护理不良事件的发生，共同为患者安全把关，确保患者医疗护理安全。