肺心病水肿治疗

青**女

上班遇到一例肺心病的病人，治疗很矛盾。
        患者70岁，男性，因“反复咳、痰、喘10年，双下肢浮肿8月，加重10天”如院。
        查体：T36度，P90次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神清，半卧位，急性重病容，口唇发绀，颈静脉怒张，胸部呈桶状，叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，心界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，质韧，无压痛，脾脏未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－），双下肢及腰骶部凹陷性水肿，余（—）。
        辅查：血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
        诊断：1.慢性支气管炎并感染，2.慢性阻塞性肺气肿，3.肺心病 心衰2度 心功能3级
        治疗：如院后给予持续低流量上氧，头孢类抗生素抗感染，氨茶碱平喘，沐舒坦祛痰，扩血管治疗，低分子肝素抗凝。治疗三天后浮肿没有明显改善，于第四天加用小剂量速尿利尿治疗，尿量在1300ml左右，停用利尿剂后700ml左右，并且也加用了小剂量西地兰强心，并加输白蛋白10g；但利尿效果一直不理想，于是加用低右提高胶渗压后利尿，效果也不是很理想，患者现在仍然存在浮肿情况。
        目前患者治疗上存在一定矛盾，患者血液粘稠度大，如果继续利尿，可加重肺动脉高压的形成，但是如果不用利尿剂，浮肿情况解决不了，患者饮食也差，慢性心衰不好纠正。
      
        向大家求助，谢谢！

[ 本帖最后由 青青美女 于 2008-7-16 12:35 编辑 ]

守*者

大胆得利尿就是了！注意电解质情况。

y****a

典型的全心衰：颈静脉怒张，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，双下肢及腰骶部凹陷性水肿右心衰体征。半卧位，平卧不能，口唇发绀，提示左心衰。心界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，均为心衰体征
水肿原因很明确：1   心衰所致静脉回流受阻  2   白蛋白30g/l，低蛋白血症所致
诊断上无需讨论，很明确
治疗上，1  建议联合奎诺同类抗生素，慢阻肺病人首先积极控制感染。2  补充白蛋白10克静点，一天一次。虽然已给10克，太少了。3  积极纠正心衰，强心利尿扩血管：可口服***0.125毫克日一次，氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二次。静脉可视情况给予半衰期短而作用快的西地兰配合速尿，监测电解质！可予硝酸甘油静点扩张外周小静脉，有条件可用输液泵静脉给予
硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！4   营养支持很重要：如果病人体质很差，体弱很赖的话，建议视情况酌情给予20%脂肪乳250毫升静点，因为心衰较重。5  双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，关键配合激素治疗，5%葡萄糖100毫升    甲强龙40毫克静点日2次，缓解气道痉挛，减轻肺部水肿。6   余治疗同楼主

0****8

加用活血化瘀（丹参针）补气（黄芪）效果会更好

青**女

谢谢大家！:handshake

吴*强

积极控制感染，感染为病因的根本，控制感染，其他症状也会改善，激素为最强大的抗炎药物，再结合其他对症支持处理。

f***n

强心、利尿必不可少，***要小量，肺部感染一定要控制，否则病情不会好转的。

华***8

1:积极控制感染.可以选用头孢类+喹诺酮类.2:化痰止咳平喘.3强心利尿:从患着的临床症状和体征,主要为右心衰,用洋地黄制集效果不好,患者血压不高,建议使用立其丁+多巴胺改善循环,特别是肾脏的血流.3;支持对症:补充白蛋白,利尿.注意电解质平衡.

z***y

T36度，P90次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神清，半卧位，急性重病容，口唇发绀，颈静脉怒张，胸部呈桶状，叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，心界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，质韧，无压痛，双下肢及腰骶部凹陷性水肿。
辅查：血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
典型的全心衰：颈静脉怒张，肝脏肋下2cm、剑下1cm可扪及，双下肢及腰骶　部凹陷性水肿右心衰体征。半卧位，平卧不能，口唇发绀，提示左心衰。心　界向左右扩大，心律90次/分，律齐，心音低顿，均为心衰体征，在诊断是　比较明确的。

治疗上，1  建议联合奎诺酮类抗生素或大环内脂类，慢阻肺病人首先积极控制　感染。2 建议适当 补充白蛋白10克静点。3  积极纠正心衰，强心利尿扩血　　管：可以使用小剂量的西地兰０.１mg-０.２mg/次每日一到２次，配合速　　尿，快速利尿要减轻肺Ａ脉高压的作用，要注意监测电解质，等病情稳定后　可给予***１/２片ＱＤ及氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二　　次。可予硝酸甘油静点扩张　外周小静脉，可适当加一支多巴胺；有条件可　用输液泵静脉给予硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！4 余治疗同２楼

天*网

尽量不要应用氨茶碱，速尿可以大量应用可用200mg,分两次应用。消肿效果比较明显。在给予头孢类抗生素。应该联合应用抗生素。必要的强心治疗，注意电解质平衡。

a****4

学习了

d***w

利尿的同时要密切的观察离子的情况因为很容易低钠

l****2

主张西地兰强心、甘露醇利尿、白蛋白支持；
以肠道营养为主，可适当追加脂肪乳补充；
联合使用抗生素治疗肺部感染；
不主张应用血管活性药；
严格控制静脉液体输入量。

爱***者

w****8

呵呵。。光利尿了。。。注意补钾啊。

l****9

大家忽视了慢性二型呼衰的可能，安排血气分析，早上呼吸机，（无创呼吸支持）！氧和不好感染和心衰也是不好控制的！

c****m

给予多巴胺+速尿缓慢静滴，注意血压及电解质。可口服拜阿司匹林 100mg qn 抗凝

p****g

学习了！谢谢！

H****U

强心利尿  抗感染  加中药治疗

s****4

yanwenhua.站友分析的很好,为什么不查个血气分析，早上呼吸机畅通气道纠正缺氧是重中之重,同时要注意酸碱和电解质平衡,用了这几天的速尿再查个电解质吧,

完**弃

同意上面的意见。查个血气分析看看。利尿个人主张还是速尿加安体舒通。病人有很明显的右心衰和低蛋白血症。这些都是要对症。每天液体量要少能稀释药就可以了。加强抗炎适当应用激素药物。在感染还没有控制和缺氧还没有纠正的情况下最好不要用洋地黄类的药物，可以口服10毫克硝苯地平TID或者地尔硫卓30毫克TID有一定的降低肺动脉压力的效果。  氨茶碱也可以强心和利尿及扩张血管应该用上的。注意有没有合并真菌的感染。

j****7

加强抗感染，利尿，解痉，平喘。感染一定要控制：建议哌拉西林（含酶抑制剂）+大环内酯类抗感染。抗心衰可硝普钠联合应用多巴胺。注意每天查电解质等

b****7

各位的意见，我也学习了！谢谢！

b****7

积极控制感染，激素为最强大的抗炎药物，v酌情给予。再结合其他对症支持处理。

r****0

强心利尿补钾

8****b

同意3楼yanwenhua的观点，但要注意电解质情况及呼吸衰竭的情况。

x****6

积极控制感染

c***a

COPD急性加重期病人，治疗首先是控制感染。而肺部感染是加重病人心衰的主要原因。
治疗以抗感染为主，并以解痉平喘止咳化痰，保持肺通气。另外心衰主张螺内脂，辅速尿短期使用。该病人还存在呼吸衰竭的可能。洋地黄类药物对COPD，肺心病人应该慎用才对。因为病人一般都洋地黄类药物耐受性低，效果也较差。
激素是强力的抗炎药，必须在抗感染力度强的情况下使用。可以减轻气道高反应性。
病人心衰考虑右心衰继发的全心功能不全，而右心衰跟肺部感染，肺A高压有关。
治疗楼上的都已经写了，受教了。。

h****0

首先双下肢及腰骶部凹陷性水肿加血生化，已经提示了低蛋白血症，可以考虑静滴白蛋白三天后复查。
    其他的大家都说到了，注意电解质等等。
    还有就是我想问下的，根据痰培养的结果迅速控制感染以及缓解缺氧，强心治疗都是首要的。
    还有，如果抗炎治疗效果不佳的话，是不是要考虑金葡菌已经真菌感染可能？

爱***者

心律90不主张用***