腹痛5年病例——

山**夫

张某-女-19-学生（来这边读书）
12-9-11-下午3点10
患者11岁5月份上课时出现左侧腹隐痛，时间不长缓解。后一直反复发作，时轻时重皆为隐痛能忍，曾检查、中西治疗，不见疗效。16岁读高中时，腹痛开始严重，每次痛都厉害，都伴发热，（38°之间），血象都高，位置都左侧腹。去很多医院检查，B超、胃镜、腹部核磁，肝脾，胰腺，肾都检查“几遍了”。有说是肠系膜淋巴结、有说是结石，有说是功能性的，最后都排除。每年至少患7次以上，每次发作都输液头孢呋辛的多，二天就缓解。昨天晚上开始隐痛，自服564-2四片（以前读初中小学时就经常服这缓解）缓解，下午又痛伴发热母陪来就诊。
见：左侧腹持续性隐痛，无恶心呕吐，无头痛寒战，大便二天没解（平时偏干），小便正常。
过敏史：未发现有
个人史：一直在家，这半年才来，月经13岁初潮，经期4至6天，周期26-30天，量中等，无血块，血红，今年4月份来出现痛经，后每次来痛经。
家族史：祖父高血压，祖母糖尿病，父母健康。
体检：T37.8，P71，R22，BP97/68。中等身材，发育良好，无痛苦面容，皮肤虹膜未见黄染，未见皮疹出血点，颈项体表淋巴结未及。心肺未见病理性杂音，心律齐。肝脾未及。腹软，左侧肋下脐左边压痛，无反跳痛，墨菲斯、麦氏点（-）。“左肾区叩击痛”，腰部及各椎体未见压痛。其他未检查。
诊断：我考虑功能性腹痛
我按照患者母亲提供资料给予：
0.9%NS250ml+头孢呋辛钠3g，输三天，没用别的药。
建议到这边医院检查，问题是患者家属说：去哪个医院好？检查什么项目？挂什么科？（去哪个医院好我知道）
请教个为老师同仁：患者考虑什么范围的病？应该做何检查？

绿**涯

腹痛与月经有无关系？不知能否排除妇科的子宫内膜异位症？患者的情绪状态？有无精神或学习等方面较大的压力？

山**夫

回复 2# 绿漫天涯


    "腹痛与月经有无关系？不知能否排除妇科的子宫内膜异位症？患者的情绪状态？有无精神或学习等方面较大的压力？"

患者是11岁开始的，16岁的时候加重，今天看精神开朗，看不出有这方面的问题。月经13岁开始的时候不正常，一年后就正常了，一直到今年的2月份都没什么。3月份的时候突然来月经出现痛经，后来每次来月经都痛，上个月17号赶紧。是来这边读大学的

天**星

张某-女-19-学生（来这边读书）
12-9-11-下午3点10
患者11岁5月份上课时出现左侧腹隐痛，时间不长缓解。后一直反复发作，时轻时重皆为隐痛能忍，曾检查、中西治疗，不见疗效。16岁读高中时，腹痛开始严重，每次痛都厉害，都伴发热，（38°之间），血象都高，位置都左侧腹。去很多医院检查，B超、胃镜、腹部核磁，肝脾，胰腺，肾都检查“几遍了”。有说是肠系膜淋巴结、有说是结石，有说是功能性的，最后都排除。每年至少患7次以上，每次发作都输液头孢呋辛的多，二天就缓解。昨天晚上开始隐痛，自服564-2四片（以前读初中小学时就经常服这缓解）缓解，下午又痛伴发热母陪来就诊。
见：左侧腹持续性隐痛，无恶心呕吐，无头痛寒战，大便二天没解（平时偏干），小便正常。
过敏史：未发现有
个人史：一直在家，这半年才来，月经13岁初潮，经期4至6天，周期26-30天，量中等，无血块，血红，今年4月份来出现痛经，后每次来痛经。
家族史：祖父高血压，祖母糖尿病，父母健康。
体检：T37.8，P71，R22，BP97/68。中等身材，发育良好，无痛苦面容，皮肤虹膜未见黄染，未见皮疹出血点，颈项体表淋巴结未及。心肺未见病理性杂音，心律齐。肝脾未及。腹软，左侧肋下脐左边压痛，无 ...
山野医夫 发表于 2012-9-11 16:51

                               
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    楼主能不能把病史提供详细点，特别是腹痛相关的，比如 ：
先腹痛还是先发烧？腹痛与**有没有相关？腹痛持续时间、缓解方式是否每次相同，有没有放射性疼痛，尿的情况要再次仔细问诊，特别是腹痛发作前后的排尿情况，这个也许是病因所在。体征检查，腹痛时肠鸣音情况对鉴别诊断很有帮助。这么复杂的病例建议病史尽量详细点。

想**拟

腹痛开始严重，每次痛都厉害，都伴发热，（38°之间），血象都高，位置都左侧腹。——考虑还是炎症性的疾病，肠系膜淋巴结炎的可能性大，建议腹痛发作时行腹部彩超检查。
患者11岁出现腹痛，13岁初潮，16岁症状加重——疼痛和月经无关，可以排除子宫内膜异位症，B超也可以发现结节的，子宫内膜异位症疼痛发作的时间有规律性，楼主也可以找一下该患者的疼痛规律，疼痛的性质。

天**星

血常规 白细胞高，凭这一点就可以排除功能性腹痛。

天**星

回复  绿漫天涯


    "腹痛与月经有无关系？不知能否排除妇科的子宫内膜异位症？患者的情绪状态？有无精神或学习等方面较大的压力？"

患者是11岁开始的，16岁的时候加重，今天看精神开朗，看不出有这方面的问题。月经13岁开始的时候不正常，一年后就正常了，一直到今年的2月份都没什么。3月份的时候突然来月经出现痛经，后来每次来月经都痛，上个月17号赶紧。是来这边读大学的
山野医夫 发表于 2012-9-11 18:59

                               
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    没有来月经初潮前2年就发病，而且是腹痛伴发烧和子宫内膜异位症应该无关。

s***a

家有亲人也是差不多这样，到处去检查医生没折只说怀颖是子宫内膜异位症引起的，每次痛起来伴烧，找了群里的中医开中药，好多了，中医就是好。

z****5

左肾区叩击痛，当属肾脏病变，不可轻视。见过肾结石，肾萎缩病历。彩超检查，可确诊。

山**夫

回复 6# 天上星星 老师

先腹痛还是先发烧？——腹痛一段时间后出现发热，每次都一样
腹痛与**有没有相关？——没关系
腹痛持续时间、缓解方式是否每次相同——说基本是想同的
有没有放射性疼痛，尿的情况要再次仔细问诊——没有尿频尿急尿痛现象也没有反射痛
特别是腹痛发作前后的排尿情况，这个也许是病因所在。——这没问
体征检查，腹痛时肠鸣音——肠鸣音没发现异常

有一点：她母亲说去年有一次痛比较密，后来就不做生意，回家照顾她，照顾了近三个月，那三月很好，没有痛。母亲就问我：是不是饮食有关系？照顾的时候饮食规律了，就不痛了。没照顾了吃饭不规律了就疼了。我感觉不可能，因为她本身痛不规律。

山**夫

回复 5# 想__拟老师

    “每次都伴发热，（38°之间），血象都高”这个我再三问了，他母亲肯定是这样，都是先腹痛，半天或一天出现发热。有时候服654-2能缓解，但基本上都是去医院输液，所以都会化验血象。

明天会来输液，我再问清楚你们的问题，

山**夫

回复 9# zza3787565 老师

唯一给我的印象就是“肾叩击痛，和肚脐左边压痛”躺着先叩击右肾没感觉，再叩击左侧说痛，后来检查好了，开药了，我又站着叩击一次，还是一样左侧痛，右不痛。全腹柔软。我也纳闷

山**夫

这患者，是在一个市区里，家庭条件比较好，只有一个女儿。先后去市里三家三甲医院做全面检查（其他小点医院也查过），都没什么结果。其中附属一院三年间就查过两次。也看过中医。就是不知道什么病，市有位大夫说是痉挛性痛，叫她服654-2，所以发作时都会自己先吃654-2，有时候能缓解了，大多数都是去医院输液才能好。我感觉不对，因为她痛时是持续性痛，没什么缓解期也不会阵发性加重，这我问很清楚。

哎*咋

个人鄙见：请问患者有没有做过脑电图检查，据患者病史，有发作的周期，发作时或发作后有发热，使用解痉、消炎效果并不明显。且其他辅助检查未有明显特殊。所以不能排除腹型癫痫的可能。腹型癫痫有时症状并不明显，以发作性腹痛为主，多于儿童或少年期发病。
  要去医院，不妨去综合医院精神科或者精神专科医院，检查脑电图，看看是否有异常。假如是腹型癫痫，可以进行抗癫痫治疗，一般就可以控制症状。

绿**涯

个人鄙见：请问患者有没有做过脑电图检查，据患者病史，有发作的周期，发作时或发作后有发热，使用解痉、消炎效果并不明显。且其他辅助检查未有明显特殊。所以不能排除腹型癫痫的可能。腹型癫痫有时症状并不明显，以发作性腹痛为主，多于儿童或少年期发病。
  要去医院，不妨去综合医院精神科或者精神专科医院，检查脑电图，看看是否有异常。假如是腹型癫痫，可以进行抗癫痫治疗，一般就可以控制症状。
哎呀咋 发表于 2012-9-11 23:03

                               
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    是的，腹型癫痫需要排除的。

她母亲说去年有一次痛比较密，后来就不做生意，回家照顾她，照顾了近三个月，那三月很好，没有痛。母亲就问我：是不是饮食有关系？照顾的时候饮食规律了，就不痛了。没照顾了吃饭不规律了就疼了。我感觉不可能，因为她本身痛不规律。

这一点怀疑还是与情绪有关，细问家庭成员是否和睦？病人既往有无心理阴影？这些问题小女孩是不容易说实话的，需要沟通技巧。

天**星

就目前这些资料，我只能做一些我的鉴别诊断思路提供给您参考，希望对您有帮助。

病例特点：

1 女 19岁 慢性左上腹痛痛伴发烧。

2先腹痛后发烧-----------似急腹症中的感染性疾病？

3左肾区叩击痛+

4多次检查B超、胃镜、腹部核磁，肝脾，胰腺，肾未发现明显异常。

5抗生素有效-------------进一步验证和感染性疾病有关。

分析病变性质：

慢性感染性疾病：

理由：慢性左上腹痛痛伴发烧，先腹痛后发烧，抗生素有效。

病变部位：

左上腹痛痛能出现感染性疾病伴发烧的器官不多吧，肾 、输尿管、肺下叶感染、其他的比如肠道感染 腹腔脓肿、结核、克罗恩氏病，溃疡性结肠炎。

肾

左肾区叩击 痛，腹痛发烧，有点像，但是多次肾b超检查未见明显异常不太支持。

输尿管：

1出现症状时肠鸣无亢进---间接证实泌尿系统疾病

2这个目前看最不能排除，如果这个患者存在输尿管先天性畸形和/或梗阻，可以出现反复感染--加重梗阻--腹痛---肾区叩击痛--抗生素---缓解--反复发作。

3症状缓解后做肾区叩击痛检查--这个可以了解是否泌尿系问题。

肠道

克罗恩氏病 溃疡性结肠炎 ，11岁这个年龄段发病毕竟少，但是可以做一些检查以排除。

肺部感染

目前无明显证据，但是可以进一步排除。

进一步检查

发作时复查 b超肾 输尿管，尿常规 ，c-反蛋白。胸片---排除肺部感染

山**夫

回复 15# 绿漫天涯 老师


   

女孩来输上液了，心情很好，测体温35.6

昨天回去后还痛，晚上疼着就睡着了，早上起来就不怎么痛了，现在感觉到一点痛，比昨天好多了，以前也是这样明天就好了。

家庭：5人，爷爷、奶奶、父母，父母是[根据相关法规进行屏蔽]工作，母亲说一家人很好。

根据你们昨天的信息，今天我详细问了一遍：

1、
患者11岁在上课的时候就疼一次，（老师电话，带回家）自行缓解，后来就不疼了。

2、13岁来月经，也是在那一年开始经常腹痛发作，隐痛，服颠茄、654-2能缓解。但月经前后不会痛。后来去检查没什么。

3、16岁读高中开始痛密了、厉害了，但也能忍受。服药就不行了，基本是上医院输液。

4、每次上医院都化验血象都高，都是先腹痛半天以后才会感觉到发烧，体温38°之间。

5、从16-19（今年），检查了好几家医院，全身做过扫描，腹CT做两次，B超做好多次。

6、期间市里医院妇科检查说有盆腔积液，卵巢小囊肿。但是医生说没问题，不影响。会自行吸收。

7、核磁的大夫说，肠壁增厚，但是主任医生（专家）说，也没关系，不是腹痛的原因。

8、每次腹痛大便就不正常了，干不好解，小便正常，痛的时候也没有想大小便的意思。

9、以前也有一次大夫在腰拍击（肾区叩击），但没感觉，昨天我轻轻叩击就感觉到痛并且震动到腹痛。

癫痫腹痛是不是发作性痛，痛的比这厉害点？能自行缓解，时间也不会这么长？应该有别的一些表现？

山**夫

我叫她后天到北医三院检查，问我挂什么科，查什么？ 麻烦，分科细，我还真没底
讲个上半年真实的事情：
夫妻一起来我诊所，一看就知道女的肚子痛发烧，弯腰抚肚脸通红。说：前天9点吃打胎药，还有一次早上9吃了，吃了不到半小时发烧，两手奇痒，腹痛。我考虑是药物过敏、反映了，因为那药本来有这副作用。不是我能看的，就叫她赶紧上医院。过了几天女的来我诊所，咨询我要不要复查，什么时候复查？我问了那天后来的情况。呵呵——
那天我去医院了（医院名字就不说了），挂妇科，大夫看了说你这是皮肤科的问题，去皮肤科；转科到皮肤科，皮肤科看了，你这明明是妇科的问题怎么来我科。要知道这样是需要时间的，挂上号也不就你一个人看要排队。折腾了一段时间，咦手不怎么痒了，发烧感觉也好点了，腹也不怎么痛了，看看还要等，就回来了，就没事了。

y****0

这个病例比较复杂，最好提供资料细致些，血常规要具体数据，cT、核磁要报告单。患者腹痛时及前后肠鸣音的具体变化。便常规如何？腹痛缓解后有无叩痛？星星老师分析的很透彻，可以去泌尿外科应诊，做一个逆行造影明确一下。如果是输尿管先天畸形，应该有肾盂积水，不知CT结果如何！

山**夫

回复 19# yjb5200120


    感谢老师支持，都是患者母亲口头说的，具体的报告单在老家我没看见过，

根据各位老师的分析我想叫她去查
1、肾、输尿管（结石）
2、子宫（子宫内膜异位）
3、肠道（结肠炎、淋巴结）

不知道各为老师还有什么建议？

飞**玉

8、每次腹痛大便就不正常了，干不好解，小便正常，痛的时候也没有想大小便的意思。


每次腹痛大便就不正常了，是腹痛前还是腹痛后，还是一直。

山**夫

回复 21# 飞白砌玉

腹痛后

S****F

支持星星老师的分析
是否可以考虑癔症？

天**星

4、每次上医院都化验血象都高，都是先腹痛半天以后才会感觉到发烧，体温38°之间。

这个可以这么理解--------------------感染------------细菌毒素-------致热源------------发烧。

每次腹痛后大便就不正常了，干不好解，

似乎还是提示肠道问题？ 从目前看，如果能排除泌尿系疾病，慢性不典型阑尾炎或慢性异位阑尾炎也不能排除。不知道楼主麦氏点体征检查仔细吗，有没有查结肠充气试验？腰大肌试验？
怀疑理由：
1   11岁出现左上腹痛 后发烧-------典型感染性疾病，符合阑尾炎急腹症表现。
2    发作时白细胞高  抗生素有效----------明显和感染有关
3    左上腹痛痛 是否可以理解为不典型的转移性疼痛或异位阑尾？

山**夫

回复 24# 天上星星 老师



麦氏点我做比较仔细没什么阳性体征，结肠充气试验我也做了，但不知道做得是不是准确，我是：站在患者右侧，右手下按住患者左少腹部，然后左手在右手的上缘往左胁肋方向，向下向前推（我平时也是这么做的，请老师指点），也没有发现阑尾部位有什么感觉，就是我压的患者原来痛的部位痛。腰大肌试验没做

    按理论说的话，压痛的部位就是病变的部位，而且这么多年了就是固定痛，不变。根据上面老师同仁的分析，结合：

1、肾区叩击痛
2、发热，血象高，抗生素有效（患者母亲说，有时候看痛不严重就服点药品，就持续好几天，输液二天绝对不疼了）
3、部位始终固定，压痛
4、每次患者都会大便不调干结
5、肝胆脾肾的话，腹部CT 做2次，彩超做好几次，有问题的话应该是清楚了。

所以应该是炎症，输尿管问题（结石），我叫她先挂了泌尿外科。

天**星

回复  天上星星 老师



麦氏点我做比较仔细没什么阳性体征，结肠充气试验我也做了，但不知道做得是不是准确，我是：站在患者右侧，右手下按住患者左少腹部，然后左手在右手的上缘往左胁肋方向，向下向前推（我平时也是这么做的，请老师指点），也没有发现阑尾部位有什么感觉，就是我压的患者原来痛的部位痛。腰大肌试验没做

    按理论说的话，压痛的部位就是病变的部位，而且这么多年了就是固定痛，不变。根据上面老师同仁的分析，结合：

1、肾区叩击痛
2、发热，血象高，抗生素有效（患者母亲说，有时候看痛不严重就服点药品，就持续好几天，输液二天绝对不疼了）
3、部位始终固定，压痛
4、每次患者都会大便不调干结
5、肝胆脾肾的话，腹部CT 做2次，彩超做好几次，有问题的话应该是清楚了。

所以应该是炎症，输尿管问题（结石），我叫她先挂了泌尿外科。
山野医夫 发表于 2012-9-12 18:17

                               
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    其实，象这样的患者就应该我们这样的全科医生就诊才是正确的。我个人从不认为我的专业性（全科专业）比那些单科专科医生的专业性差，因为侧重点不同，思维也不太一样。这种患者在专业细分的大医院会象个皮球一样，各个科室踢来踢去就是进不了门。这样的患者，我处理 的方法是去医院检查，拿单子回来我这里分析就诊。

山**夫

回复 26# 天上星星 老师


    您的几句话说出了全科大夫的优点，说出了我们基层不敢大声说的心声，事实能证明您的观点！可惜我在这里看的基本是外地人，不好反馈信息。有时是我的执着才得到信息。就象前天发的图片一样，是我留了一手，陕西人，叫他去皮肤科看，然后拿单子回来我给他找资料，给他出治疗方案，所以晚上拿了单子过来（刚走）。医院诊断是：职业性（非特异性）接触性皮炎。是接触水泥引起的，有个爱友帖子说是水泥手，还有拟想斑竹等等说的很准确。患者是泥水匠，就是这原因。医院没开药说改行就好了。
因此我认识基层的诊所等必须存在，只有存在基层诊所才能为患者提供更捷径、更便利、更完美的医疗服务。

H****U

患者左侧腹痛与进食有无关系，查过淀粉酶吗？

山**夫

回复 28# HOUXIANGRU


    与饮食没有关系，胰腺炎肯定不是，母亲告诉我，开始的时候有医生怀疑胰腺炎，抽血检查了，所以应该排除。

山**夫

回复 28# HOUXIANGRU


    与饮食没有关系，胰腺炎肯定不是，母亲告诉我，开始的时候有医生怀疑胰腺炎，抽血检查了，所以应该排除。