胰腺癌诊断的现状

医**者

胰腺癌因其恶性程度高,早期诊断困难,预后差成为肿瘤病学的一大挑战。尽管目前临床上将小于2ｃｍ的胰腺癌视为早期癌,但此时约有30%～40%的患者已有淋巴结转移。因此,仅根据肿瘤大小对胰腺癌分期有其局限性。关于胰腺癌的高危因素与胰腺癌发病间的关系尚有争议,但对这些人群宜定期行Ｂ超检查。出现胰腺癌的警报症状,如消瘦、腹泻、消化不良等应高度疑诊胰腺癌。在慢性胰腺炎(ＣＰ)病变中有时可有胰腺癌病灶,因此,有学者提出ＣＰ可能是胰腺癌的癌前病变。胰腺癌因肿块堵塞胰腺导管可致ＣＰ,故胰腺癌常伴有ＣＰ。有时ＣＰ的病变可能大于胰腺癌的体积,此时很难辨明究竟是在ＣＰ基础上发生癌变还是由于胰腺癌导致大面积ＣＰ。这两种疾病有时可能互为因果,也可有相似的临床表现及影像学结果,增加对他们各自特征及相互关联的认识,有助于鉴别诊断和及早发现胰腺癌。ＣＰ与早期胰腺癌可表现为同样的症状或体征,ＣＰ的炎性肿块与胰腺癌在ＣＴ、ＥＲＣＰ、Ｂ超等影像学检查上有时极难区别,使两者的鉴别诊断较为困难。
不断发展的影像学和分子生物学有助于胰腺癌的早期或鉴别诊断。
一、影像学诊断1.腹部Ｂ超:Ｂ超诊断胰腺癌的正确率为73%～93%。但对直径小于2ｃｍ的胰腺癌检出率仅为33%。Ｂ型超声具有无创、费用低廉及操作简便等优点,是诊断胰腺癌的首选方法。2.ＣＴ:当疑有胰腺癌时,应选择增强螺旋ＣＴ。胰腺癌在ＣＴ扫描时的直接征象为局部低密度肿块、胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大,胰腺周围脂肪层消失。ＣＴ扫描虽然对胰腺癌的总检出率较高且为无创性,但对早期胰腺癌的诊断仍显得力不从心。3.超声内镜(ＥＵＳ):能较体表超声更清晰地显示胰腺的各个部位和病变的性质、程度,可探测到1ｃｍ的小胰腺癌,从而大大提高早期诊断率。对于直径小于3ｃｍ的胰腺癌,ＥＵＳ检出率可达100%,腹部超声为59%,ＥＲＣＰ为85%,ＣＴ为53%,均低于ＥＵＳ。另有研究表明,ＥＵＳ诊断胰腺癌的敏感性及特异性分别为99%和100%,而腹部Ｂ超仅为67%和40%。超声内镜引导下的细针穿刺技术(ＥＵＳ ＦＮＡ)除能观察形态学外,还可做细胞学分析,特别是在区分胰腺癌与胰腺炎性肿块方面价值很大。ＥＵＳ ＦＮＡ检查时,如果穿刺针仅进到炎症部分,可能影响结果分析。与单纯ＥＵＳ相比,ＥＵＳ ＦＮＡ可能出现一些并发症,如急性胰腺炎、穿刺出血及感染等。但总体上,这些并发症的发生率较低,一般在1%～2%左右。4.ＥＲＣＰ:ＥＲＣＰ对侵犯胰腺导管的胰腺癌最有诊断价值,胰腺癌侵犯胰腺导管主要导致胰管的明显改变及胰管分支异常两大方面。ＥＲＣＰ对胰腺癌的早期诊断仍有很大困难,多项研究表明,ＥＲＣＰ诊断为胰腺癌的患者仅极少数能手术。除此之外,ＥＲＣＰ检查可能出现一些并发症如胆管炎、胰腺炎、穿孔或出血等。5.磁共振胰胆管成像(ＭＲＣＰ):为非侵袭性、安全、不用造影剂的诊断方法。胰腺癌在ＭＲＣＰ上可表现为近端胰胆管扩张。ＭＲＣＰ尤其适合不能静脉注射造影剂做螺旋ＣＴ或螺旋ＣＴ发现可疑病变的患者。由于其空间分辨率差,胰尾部胰管及分支显示差,临床应用尚有待积累经验。6.正电子发射断层扫描ｍｏｇｒａｐｈｙ,ＰＥＴ):将18Ｆ标记的荧光脱氧葡萄糖(18Ｆ ＦＤＧ)注入体内,进入细胞参与糖代谢,由于恶性肿瘤细胞生长过程中葡萄糖消耗大于正常组织,故肿瘤细胞内有高于正常组织的18Ｆ ＦＤＧ聚集,18Ｆ ＦＤＧ发射出正电子,在其湮没过程中产生的光子可被Ｘ线断层摄影记录。采用定量或半定量方法计算胰腺癌组织中的18Ｆ ＦＤＧ含量,有助于胰腺癌与ＣＰ的鉴别诊断。根据国外研究报道,其敏感性可达94%,特异性为88%。回顾过去几年应用ＰＥＴ ＦＤＧ方法诊断胰腺癌的结果发现,其准确性在85%～95%之间。另外,ＰＥＴ ＦＤＧ可能有助于判断胰腺癌患者的预后,根据ＦＤＧ标化摄入值(ＳＵＶ)可将患者分为高ＳＵＶ和低ＳＵＶ两类,两者的生存时间存在明显差异。更恰当评价ＰＥＴ在临床上诊断胰腺癌的价值,尚需要与螺旋ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ及ＥＵＳ等进行对照研究。就目前而言,该方法因昂贵而不适于常规临床应用。二、胰腺癌的肿瘤标志物检测肿瘤标志物反映了癌的发生、发展过程及基因激活程度,可在肿瘤宿主的组织、体液及排泄物中检出。有多种胰腺癌肿瘤标志物已用于临床,但其敏感性、特异性尚不理想。1.癌胚抗原(ＣＥＡ):在胰腺癌患者血清中有较高的表达率(50%～85%),但其特异性低,其增高也见于肝、结 直肠、胃、胆囊癌肿及非消化道(肺、卵巢)癌。因而限制了其应用价值。2.ＣＡ19 9:是目前公认的胰腺癌相关肿瘤标志物,常作为标准标志物来判断其他肿瘤标志物对胰腺癌诊断的实用价值,目前已广泛用于临床。ＣＡ19 9诊断胰腺癌的敏感性为69%～93%,特异性为81%～85%。对高危患者可用ＣＡ19 9作为筛选检查,其结果优于ＣＥＡ。除胆管癌外,与其他消化道恶性肿瘤均有良好的鉴别诊断意义,而且对早期胰腺癌的诊断亦有一定价值。3.ＤＵ ＰＡＮ 2:对胰腺癌诊断的敏感性为72%～82%,消化道其他肿瘤有10%～44%的阳性率,消化道良性病变有30%～81%的阳性率。4.ＣＡ242:被认为是胰腺癌相关抗原的第三代标志物。血清ＣＡ242可作为辅助诊断恶性肿瘤,尤其是胰腺癌的有用指标,国外文献报道,其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为68%和87%。5.Ｋ ｒａｓ基因:Ｋ ｒａｓ基因突变是发生于胰腺癌中最常见的基因事件。75%～94%的导管型胰腺癌表达Ｋ ｒａｓ肿瘤基因,而ＣＰ的Ｋ ｒａｓ基因突变率明显低于胰腺癌,约为12%～27%。有研究认为,Ｋ ｒａｓ基因突变与ＣＰ及胰腺癌的肿瘤血管形成高度相关。约20%～30%的胰腺癌患者胰液中含有突变的Ｋ ｒａｓ基因。因此,测定经ＥＲＣＰ获得的胰液中的突变Ｋ ｒａｓ基因,有助于诊断胰腺癌,但其假阳性率较高。如果同时辅以测定ｐ16、ｐ53或端粒酶活性,则可显著提高诊断的敏感性和特异性。6.ｐ53:约3%的ＣＰ患者存在ｐ53基因突变,而超过50%的胰腺癌患者显示ｐ53失活。胰腺致癌模型研究认为,仅ｐ53失活还不足以导致胰腺癌,如同时有Ｋ ｒａｓ活化,则可显著增加胰腺癌的发生。7.端粒酶:端粒酶的活化也参与了胰腺癌的发生,92%的胰腺癌患者胰液中端粒酶活性阳性。相比之下,仅有18%的ＣＰ患者胰液中可检测到端粒酶活性。据报道,如果联合检测突变的Ｋ ｒａｓ基因与端粒酶,可使ＣＰ与胰腺癌的鉴别诊断正确率达到100%。胰腺癌具有生长快、恶性程度高、早期即发生转移等特点,故胰腺癌已不是胰腺局部疾病,而应被视为全身性恶性疾病。单纯依赖影像技术发现胰腺占位性病变,不能适应早期诊断需要。加强胰腺癌分子生物学研究,将有助于对胰腺占位性病变的定性分析,也可能更早地检出高度可疑的胰腺癌患者。