【资源】术后镇痛的必要性和方法学进展

没**的

术后镇痛的必要性和方法学进展
何振洲
术后疼痛多为较强的急性疼痛，此系机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应。尽管此种疼痛持续时间较短，但较剧烈，尤其是创伤大的手术，易给患者造成精神上的打击，而且还影响全身各系统的功能，可引起一些严重的并发症，甚至造成严重意外或危及患者的生命。
??近年来，术后镇痛已引起麻醉及外科医护人员的高度重视，不再单纯依赖麻醉性镇痛药在患者剧烈疼痛或强烈要求时临时应用，而许多安全、有效、连续的镇痛方法和措施迅速发展。

??一、术后疼痛的分类与术后疼痛影响因素
??1、分类
??⑴躯体疼痛(创口疼痛) 为手术直接波及到的部位，如皮肤、肌肉、骨骼及神经等组织所致的损伤疼痛，表现为局限性、表浅性伤口处疼痛，定位准确，其疼痛程度与创伤程度密切相关。
??⑵内脏疼痛(牵拉疼痛) 内脏手术或牵拉到内脏所致的内脏疼痛，一般为深在性钝痛，其疼痛强度和内脏的敏感性有关。
??2、影响术后疼痛的因素 术后疼痛强度和持续时间的影响因素主要有以下二方面：
??⑴患者因素 术后疼痛的程度和持续时间常因人而异，且影响因素很多，包括患者的性别、年龄和社会文化背景、受教育的程度、道德修养等。男性对疼痛的耐受性较强，一般老年人及小婴儿对疼痛反应较为迟钝。此外，患者的心理因素在疼痛中起着十分重要的作用。
??⑵手术因素 术后疼痛与手术种类、手术创伤的程度和部位有关。胸腔、上腹部腹腔内手术患者主诉切口疼痛得厉害，术后自行限制呼吸运动以减轻疼痛，故肺不张及肺部感染性炎症较常见。头、颈、四肢和体表手术后疼痛较轻。
??二、术后疼痛对机体的影响
??⑴中枢神经系统 术后急性疼痛对中枢神经系统产生兴奋或抑制，长期慢性疼痛可致精神抑郁。
??⑵心血管系统 术后疼痛可使心电图出现T波及ST段的变化，尤以冠心病患者更应予以注意。脉搏增快常见于浅表疼痛，深部疼痛则脉搏徐缓，高血压患者因疼痛而使血压骤升，脉搏增快，反之，强烈的深部疼痛可使血压下降甚至发生休克。
??⑶呼吸系统 一般通气量无变化，疼痛强时呼吸快而浅。在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加可造成患者总肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可能引起患者术后发生肺不张，导致患者缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25%~50%)，早期缺氧和二氧化碳蓄积可**每分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加可导致呼吸衰竭。由此可见，术后疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。
??(4)内分泌系统 术后急性疼痛引起机体释放内源性物质包括：①自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；②从肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素；④激活肾素—血管紧张素系统，促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素也增加。
??⑸胃肠道及泌尿系统 疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应；膀胱平滑肌张力下降导致术后患者尿潴留，增加了泌尿系统感染的发生率。
??⑹免疫功能 疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。此外，麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋化性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散。
??⑺对凝血功能的影响 疼痛的应激反应对凝血功能的影响包括使血小板粘附功能增强，纤溶活性降低，使机体处于一种高凝状态。这对临床上已有心、脑血管疾患或凝血机制异常的患者极为不利，甚至可能引起术后致命的并发症如血栓形成所致的心、脑血管意外。在行血管手术的患者，凝血机制的改变可能造成手术部位血管床的血栓形成，从而影响手术效果。
??⑻对其他的影响 疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于术后患者早期下床活动，因而，可能影响机体的恢复过程。同时疼痛**能使患者出现失眠、焦虑，甚至产生一种无援的感觉，这种心理因素再加之上述疼痛的种种不利影响，无疑延缓患者术后的康复过程。有些患者可能发生较为严重的术后并发症。
??三、术后镇痛的原则
??⑴根据手术部位和性质，对估计术后疼痛较剧烈的患者，在**物作用未完全消失前，应主动预防给药，如硬膜外间隙预先置管保留，手术结束后定时向硬膜外间隙注入小剂量长效局麻药或小剂量麻醉性镇痛药。
??⑵术后需应用镇痛药的患者，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。
??⑶用于术后镇痛的药物，应从最小有效剂量开始。
??⑷手术后应用镇痛药物前，应观察和检查手术局部情况，以明确疼痛的发生原因。
??⑸应用镇痛药，其用药间隔时间应尽量延长，以减少用药次数；用药时间应短，通常镇痛药的应用不应超过48h。
??四、术后镇痛的常用方法
??1、口服用药
??一般认为对轻、中度手术后疼痛可进食的患者可采用口服镇痛药物。口服给药起效慢，个体差异大，但经口服途径给药目前仍有应用。
??2、皮下注射镇痛
??术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果。如**镇痛作用开始快而维持时问短，皮下注射10mg，5min起效，维持2h。其副作用有呼吸抑制，成瘾等。
??3、肌内注射镇痛
??与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。其缺点在于：注射部位疼痛，血药浓度的波动影响镇痛效果。肌内注射**或哌替啶之后，患者血浆药物浓度的差别可达3~5倍，药物的峰作用时间从4~108min不等。这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。尽管如此，肌内注射药物在较轻的术后镇痛中仍较常用。
??4、静脉注射镇痛
??单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度难以维持恒定，起效迅速，药物在体内快速重新分布，使单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。
??5、神经阻滞镇痛 常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。
??6、椎管内注药镇痛
??硬膜外间隙镇痛 经硬膜外镇痛不良反应少，效果确切。药物注入硬膜外间隙后主要透过硬脊膜抵达脊髓而发挥其效能。硬膜外间隙镇痛的给药方式有单次和多次注药两种方法。
??(1)硬膜外镇痛的开始 术前或麻醉前置入硬膜外导管，并给予试验剂量以确定导管的位置，术中硬膜外的给药可在术毕产生满意的镇痛作用。术毕时注入镇痛药。
??(2)硬膜外导管位置 硬膜外注入亲水性**类镇痛药如**后约90min，CSF中**浓度达峰值，仅有少量的脂溶性非离子化的成分存留于硬膜外间隙，而CSF中高浓度的**易于向头侧扩散而产生平面广泛的镇痛作用，由此可见，决定硬膜外**镇痛平面的主要因素是**的用量，而不是药物注射部位的高低。加入肾上腺素的**用于硬膜外镇痛，可使其起效时间缩短，效能增强，但不良反应如皮肤搔痒、恶心呕吐等发生率增高，这可能是肾上腺素使血管对**的摄取减少，从而脊髓和脑干对其的摄取增多之故。亲脂性药物如**能与脊髓的脂质结合而趋向于产生阶段性镇痛作用。因此，当选用亲脂性药物时，硬膜外穿刺置管位置应在相应的手术切口神经分布的区域：胸部手术—胸椎，上腹部和肾脏手术—低位胸椎至高位腰椎，下腹部和下肢手术—腰椎。
??(3)**类药物剂量和镇痛强度之间的关系 硬膜外注入**和术后镇痛强度之间存在着剂量—反应关系，剂量愈大则镇痛作用愈长，当然，剂量和镇痛强度之间的关系具有一定范围，不应一味加大剂量，以免引起严重的不良反应。
??(4)硬膜外镇痛药物的选择见表1
药物        单次剂量                 镇痛作用         
                 起效时间(min)         峰作用时间(min)         作用时间(h)
哌替啶        30~100mg        5~10        12~30        4~6
**        2~3mg        15~30         30~60        12~30
美散酮        5mg        10~15        15~20        5~15
**         100ug        4~10        20        2~5
**         30~50ug         5~10         15~30         3~10
**        15ug         15                 1~2
??(5)硬膜外**类药物镇痛效应和其他镇痛方法效应的比较 硬膜外注射**类镇痛药物可以有效地缓解术后患者的内脏疼痛(如胸腹部手术后)以及躯体疼痛(如骨科四肢手术后)，有利于患者术后生理功能的恢复。以FEV1作为镇痛和呼吸改善的参数,发现硬膜外注射5mg**的患者，其FEVl可恢复至对照值的67％，而静脉注射10mg**仅使FEVl恢复至对照值的45％。胸部手术后患者分别接受硬膜外**镇痛或静脉注射**镇痛，前者可使呼吸功能明显改善。在关节手术后的患者，分别经硬膜外注射及肌内注射等剂量 (0.05mg／kg)的**。前者的镇痛效果更为满意，作用时间也较长。此外，血气和呼气峰流速在接受硬膜外**镇痛者明显改善。总之，术后硬膜外给药镇痛较肌内或静脉注射更为安全有效。
??(6)硬膜外镇痛的安全性问题 硬膜外镇痛的严重并发症包括误将药物注入蛛网膜下腔、呼吸抑制、硬膜外血肿或感染等。为减少这些并发症，应注意以下几点：①采用低浓度的局麻药与**类镇痛药联合应用。②每日检查硬膜外导管的置入部位。③接受抗凝治疗的患者易发生硬膜外血肿。术中需肝素化的患者，置人硬膜外导管应在肝素化至少1h之前进行。④在硬膜外给药后最初的24h以内，应每小时观察病人的呼吸频率和镇静状态的改变，以后每4h监测记录一次。
??五、病人自控镇痛(PCA)
?? PCA技术的原理是运用微电脑据患者的情况设定镇痛机上的各项技术参数，镇痛药在安全、有效的范围内由病人自控给药。当病人稍感疼痛时，只需按动镇痛机的按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输入均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。PCA的按压次数和药物用量可由病人自我调节，这样可使镇痛药“按需{MOD}”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小，避免了传统方法血药浓度波动大，副作用大的情况。这种技术适用手术后镇痛、分娩、慢性腰腿痛、晚期癌肿等方面。
??1、分类 PCA根据PCA给药途径可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外腔PCA（PCEA）、外周神经阻滞PCA（PCNA）和皮下PCA（PCSA），其中前二种临床最为常用。
??⑴病人静脉自控镇痛 PCIA操作简单，适用药物较多，麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药、非甾体抗炎药以及具有镇痛作用的**如**等均可使用。PCIA起效快、效果可靠、适应症广泛，如癌性疼痛、术后疼痛、创伤疼痛、烧伤后疼痛及炎症疼痛均可使用，但其用药针对性差，对全身影响较大，并发症较多，其镇痛效果略逊于PCEA。
??⑵病人硬膜外腔自控镇痛 PCEA最早使用局部**布比卡因和利多卡因，由于前者作用时间长，镇痛效果确切，目前多选用0.125%~0.25%与麻醉性镇痛药物联合使用，临床研究证明局部**和麻醉性镇痛药物的联合应用有协同作用，可降低两种药物用量，减少药物的毒性和不良反应，具有更好地阻断伤害性**引起的不良代谢和内分泌反应。PCEA用药量较PCIA明显减少，止痛效果可靠持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用胸腹部、下肢术后急性疼痛或癌性疼痛及分娩镇痛。但其操作相对较复杂，无菌要求较高，麻醉性镇痛药物，尤其**硬膜外腔注射有发生延迟性呼吸抑制的危险，故PCEA的应用具有较高的选择性。近期国外有新型长效局麻药罗哌卡因（Ropivacaine）行麻醉和PCEA镇痛的报道，亦有腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）后的PCEA的报道。
??⑶病人神经阻滞自控镇痛 PCNA近年才有报道患者自控注射局麻药进行外周神经阻滞治疗肢体术后疼痛，可将药液注入臂丛鞘、股神经鞘、腰丛或坐骨神经处，如以0.125%布比卡因2~5ml/h持续臂丛神经阻滞30min，PCA最大剂量每小时15ml，亦可在局麻药中加入小剂量**或**。
??⑶病人皮下注射自控镇痛 PCSA是采用**、**、**行PCSA。
??2、给药模式
??⑴PCA的给药模式 ①单纯PCA:即病人完全自控,感觉疼痛时可自行按压单次给药（blous）钮。②持续给药+PCA:用持续方法给一定剂量的基础药物,感觉疼痛时自行给药。③负荷剂量+持续剂量+PCA（Loading dose contrneuons PCA, 简称LCP）：先给一个负荷量，再给持续剂量的药物，病人感觉疼痛时再自行给药。④神经阻滞+PCA：在手术结束时先行区域性神经阻滞使用上述模式的PCA，这样可明显减少镇痛药的用量。
??有研究表明：用负荷剂量镇痛效果明显优于无负荷剂量组，且能更利于维持病人所需的MEAC，PCA使用LCP模式给药具有以下优点：①负荷剂量能快速使血液中药物浓度达到MEAC,持续用药能使血液镇痛药浓度更为恒定;②能提高镇痛效果,尤其是便于睡眠期间的镇痛维持;③患者易于通过间断按压单次给药钮追加药物达到满意的镇痛效果,但LCP模式也有一定的缺点,主要表现在由于个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度，尤其是睡眠状态患者，可能出现用药过量。
??3、PCA药物剂量
??⑴PCIA常用麻醉性镇痛药剂量 静脉注射麻醉性镇痛药后，需透过血脑屏障才能发挥镇痛效应，由于血浆中药物与血浆蛋白结合，加之有的麻醉性镇痛药物脂溶性低不通过血脑屏障，因此，当静脉给药镇痛时，只有少量通过血脑屏障到达中枢神经系统，故PCIA用药量大。表2为麻醉性镇痛药临床常用PCIA用药剂量。
??????????????表2 麻醉性镇痛药临床常用PCIA用药剂量
药 物        浓 度        负荷剂量        Bolus剂量        锁定时间        持续输注        备 注
**        1mg/ml        2~5mg        0.5~1.5mg        6~8min        5~1.5mg/h        腹部及整形外科大手术
哌替啶        10mg/ml        25~50mg        5~15mg        6~8min        0.5~1.5mg/h        内脏痛，用量<600mg/24h
二氢**酮        0.6mg/ml        0.5~1mg        0.1~0.3mg        6~8min        0.1~0.3mg/h        起效快，副作用最少
(Hydromorphone)                                                      
氧**酮        0.1mg/ml        0.3~1mg        0.1~0.2mg        6~8min        0.1~0.2mg/h        起效快，最好用于严重疼痛
(Oxymorphone)                                                      
**        20μg/ml        30~100μg         10~20μg        5~6min        10~20μg/h        起效快，短需持续背景流量
??⑵PCEA常用麻醉性镇痛药剂量 脊髓**受体的发现为椎管内使用麻醉性镇痛药提供了理论依据。硬膜外**镇痛与静脉注射**具有不同的药代学及药效学特征，研究表明，**注入硬膜外腔后通过三种途径到达中枢神经系统：①经静脉丛到达脑内；②透过硬膜外渗入脑脊液到达脊髓后角罗氏胶质内；③渗入脑脊液后上行到达延髓网状结构，**注入硬膜外腔后很快能在脑脊液中测到**，可持续达6~7h之久，但血液中测不到**。当脑脊液**消失后，由于**从脊髓作用部位清除缓慢，临床镇痛作用仍能持续达18h之久。因此，硬膜外**镇痛属直接镇痛，既能在脊髓水平阻断伤害性**向中枢的传导，又能激活内源性镇痛系统，临床镇痛效果确切。
??但不同麻醉性镇痛药物椎管内使用时，止痛作用机制并非完全相同，一般认为，随着药物脂溶性增加，其椎管内止痛起效速度加快，但作用持续时间缩短，同时其脊髓局部作用减弱，如与**相比，哌替啶椎管内镇痛起效快（5~15min），作用持续时间短（4~12h），同时椎管内用量与静脉镇痛用量相互接近（两者相差仅20%），而椎管内**止痛使用量较静脉使用量低70%。高脂溶性镇痛药苏**，由于椎管内有效止痛的血药浓度及用药量与静脉注射时相差无几，因此可以认为苏**、哌替啶等高脂溶性药物椎管内使用时主要作用部位仍在大脑，其在硬膜外腔使用意义稍逊于**。然而，由于此类药物毒性作用小，镇痛快速效力强，且PCEA可间断追加给药，因此哌替啶等在椎管内使用亦有其自身优势。PCEA常用麻醉性镇痛药的剂量见表3。
?????????表3 麻醉性镇痛药临床常用PCEA用药剂量
药物        浓度         负荷剂量        PCA剂量        锁定时间        持续输注        4h**
**        50ug/ml        2~4mg        2~4ml         10~15min        6~12ml/h        40~70ml
二氢**酮        10ug/ml        500~1500ug        2~4ml         6~10min        6~12ml/h        40~70ml
(Hydromorphone)                                                      
**        5ug/ml        75~100ug        2~4ml        6min        6~15ml/h        40~70ml
苏**        2ug/ml         0.5mg        2~4ml         6min        0.1mg/kg/h        40~70ml
参考书目：
1、罗爱伦, 主编. 病人自控镇痛. 北京, 北京医科大学出版社.1999,7.
2、杭燕南等, 主编. 当代麻醉手册. 上海, 上海科技出版社. 2004,3
3、王祥瑞等,主编. 围术期呼吸治疗学. 北京. 中国科技出版社. 2003,7.
4、魏庆庚, 田素杰, 主编. 麻醉治疗学. 北京. 科学技术文献出版社. 1998,8
5、庄心良, 曾因明, 陈伯銮主编.现代麻醉学. 北京. 人民卫生出版社2003,9.