发热原因待查

小***爱

患者，女，54岁
留洋日本多年，居所旁边饲养有许多乌鸦。在日本居住期间曾因外伤行右眼晶状体置换术。05年12月发现左乳肿块，在日本医院就诊，发现左腋窝淋巴结受累，诊断T1N1M0，06年1月在日本手术行左乳切除。2月10日起连续5次化疗，4月21日其，血白细胞数下降，后出现发热，6月分回国，在中山医院就诊，6月29日，7月21日再次行比柔比星，力朴素化疗，经抗生素消炎治疗后，发热无明显好转。体温最高到40℃。曾使用**5mg静推后体温可正常，但只能维持一天。最近使用马斯平消炎，体温在38℃左右4天后又上升到39℃。并出现神经性耳痛。午后出现畏寒，寒颤，呼吸急促，持续约半小时，体温上升，T39.2℃
查体：神清，急病面容，全身皮肤无明显淤斑，皮疹。咽部充血，扁桃体II度肿大，表面无化脓。上颚有白色斑片。两肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，心律90次/分，齐。腹部（－），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞 4.07×109/L，中性74％淋巴12.4％单核11.5％，中性粒细胞3.1×109/L，淋巴细胞 0.5×109/L，单核细胞 0.5×109/L，嗜酸粒细胞 0.39×109/L，嗜碱粒细胞 0.884×109/L。肝炎标志物中除乙肝核心抗体呈弱阳性，余均阴性，肝功能ALT 50U/L,AST 90U/L。CRP 44.8mg/L，血沉 57mm/h，血GM（－），隐球菌乳胶凝聚试验（－）。痰培养发现粪肠球菌＋＋＋，白色念珠菌＋，CT 两下肺炎症，胸片：右下肺炎（右肺中下野斑片状高密度影。
请教各位，发热原因可考虑哪些方面？谢谢

湖*

1：真菌感染。有化疗史，发热，抗生素治疗无效，上颚白斑。建议大扶康治疗。
2：粪肠球菌感染。正常人痰中不应出现。建议应用美平治疗。

小***爱

首先，感谢楼上的建议。
我的考虑是1、真菌感染是存在的，因患者长期使用抗生素。但该患者可能仅有口腔的真菌感染，而无明显的深部真菌感染，血GM（－），和隐球菌乳胶凝聚试验基本可排除。该患者口服一周三维康抗真菌治疗后，并加强口腔护理后，再次痰培养，结果提示正常菌群生长。
2、是否存在输液反应？该患者长期静脉用药，且发热前有明显的畏寒，寒颤，随后出现高热，（39℃以上）但经过物理降温后，24H内体温会下降至37℃左右。发热是在午后，补液时多见。目前已经停用一切补液，仅口服阿奇霉素，体温在37.5℃左右，还是有点怕冷，但没有以前严重了。
3、自身免疫力低下？血液病？因患者的白细胞总数较低，且患者的淋巴细胞一直偏低，特异性免疫能力就下降，故感染控制较常人缓慢。且患者化疗，可能对骨髓造成抑制，从而导致的细胞数减少，造成易感染，不易控制。
4、罕见的感染性疾病：如AIDS，疟原虫，伤寒。该患者病情与之不相符的较多，但也已经行相应的检查，如HIV抗体，血涂片，肥达反应
总之，该患者是重症肺炎，发热的原因考虑肺炎的可能性较大。但没完没了的发热，肺部体症的不明显，也无明显的咳嗽咳痰，消炎后也无明显的好转，真的无法用一个诊断来解释。是否还有我没有考虑到的呢？多谢大家指教～～～

Z****8

楼上分析透彻，但有无药源性发热的可能性。

9****9

抗感染的同时，要注意非感染性发热，例如肿瘤热，药物热。可以先口服新癀片

闲**鹤

不知患者现在症状如何？

宁*远

感觉肿瘤相关的发热需考虑。建议查一下免疫功能。

z****n

可考虑鹦鹉热

眸*

肿瘤细胞代谢也会发热，但通常不会高烧，不会超过39度

眸*

谢谢斑竹鲜花！

d*q

做结核相关检查，排除肺结核。

饶*翔

目前诊断
1、大叶性肺炎，已知病原体粪肠球菌、白色念珠菌，影像学胸片支持
   病情进一步发展可致肺脓肿、菌血症和败血症，目前急需的检查血培养+药敏，痰培养+药敏
   治疗上要选对球菌敏感的药物（尽量窄谱）每日要求bid或tid，保证杀菌浓度，口服抗真菌药物。
   加强口腔护理，每日盐水漱口
2、免疫功能低下综合症，患者经过频繁化疗，在高热的情况下，血象并不高足以说明免疫能力低下
   治疗上可选免疫球蛋白，头三天每天一次静丙
3、肝功能不全，原因为化疗和每日抗感染药物
   治疗原则，抗感染同时护肝，选用甘利欣点滴，肝泰乐口服