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(患者男性,64岁,因“右中上腹痛1月,腹壁包块伴肿痛6天”于2007-2-26入院。
患者入院前1月因进高脂食物后出现右中上腹痛痛,呈持续性胀痛,伴腰背部放射,有恶心、呕吐,无发烧、无黄疸、腹泻,无反酸、暧气,类似发作多次,对症处理缓解。入院前6天再次出现右上腹痛痛,疼痛较以前发作时剧烈,自己扪及右上腹壁包块,伴红肿、疼痛,求治我科收入院治疗。既往因“十二指肠球部溃疡出血”行“胃大部切除术”,具体术式不详。
入院查体:T37℃ P84次/分 R20次/分 BP125/80mmHg,浅表淋巴结未扪及肿大,巩膜无黄染,心肺(-),腹部平坦,右上腹可见手术瘢痕,其内侧扪及一肿块,约7×5cm,局部皮肤发红,皮温升高,质地硬,固定,无波动感,肝区叩痛(+),肝未满意扪及,脾脏不大,移浊(-),肠鸣音正常。
辅助检查
血常规:Hb 96g/L Wbc 2.69×10^9/L N 41.6%
肝功ALT:33U/L,AST:42U/L,GGT:48U/L,TBIL:10.5umol/L,DBIL:3.3umol/L,TP:66.4 A/G:1.1,D/T:0.27,HBsAg 0.7(-)。
血糖:3.9mmol/L
电解质:K 4.7mmol/L Na 145.3mmol/L Cl 105.3mmol/L Ca 2.1mmol/L
肾功:Bu 3.35 mmol/L Cr 79 umol/L UA 302 umol/L
CEA:1.7 ng/ml AFP:1.93 ng/ml
尿常规:(-)
腹部CT:1、左侧肝内胆管积气,胰腺、脾脏、双肾未见异常。
2、胆囊窝及临近腹壁软组织影,结合病史考虑慢性炎性肿块可能,其中环状高密度影为胆囊,并见结石。
腹部B超(外院):1、肝内强回声伴声影(肝内胆管结石)2、右上腹“包块”可能为肿 大胆囊,胆囊结石。(胆囊占位不能除外)3、肝内外胆管扩张。4、因大量气体干扰,胰腺显示不清。
腹部B超:胆囊结石伴炎变、胆总管上段轻度扩张、肝内胆道积气,近胆囊颈部肝实质内可疑回声减低区,建议随访。
胸片:双肺未见实质性病变、主动脉硬化。
心电图:窦性心律。
右上腹壁包块针吸:见少许淋巴细胞、纤维细胞。
请大家讨论:1、目前诊断及鉴别诊断?
2、进一步行哪些检查?
3、手术方式?
4、切口选择?
5、术中注意事项?
[ 本帖最后由 zhangjianhong 于 2007-3-23 19:00 编辑 ] |
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