几种特殊阑尾炎的个人体会

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1 病例资料
    例1:患者，男，17岁，学生。右侧腹痛7h，伴有发热，入院时WBC15×10 9 /L。查体:腹平软，右下腹压痛，反跳痛（±）。拟诊:急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见阑尾大致正常，探查见肠系膜根部有数个肿大的淋巴结，剜取2枚送病理检查。病理结果:单纯性阑尾炎;肠系膜淋巴结炎。回顾病史，腹痛前有上感症状及咽痛1周。仔细查体发现咽充血和双侧扁桃体肿大。修正诊断为:肠系膜淋巴结炎。
    肠系膜淋巴结炎为青少年好发的，继发于上呼吸道感染后的腹部疼痛，严重的病例甚至有腹部肿块。如果病人腹痛发生在上感后，有咽部的充血，扁桃体肿大，更重要的是发热在腹痛前。医生在诊断时若思路仅局限在腹部而忽略了患者的上感病史，则有误诊的倾向   。
    例2:患者，男，9岁，转移性右下腹痛2天，不伴发热。查体:腹肌轻度紧张，麦氏点有压痛和反跳痛，血常规WBC13×10 9 /L，中性粒细胞84%。拟诊:急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见回肠末端套入盲肠，阑尾继发性炎症。术中考虑回盲部肠套叠，继发性阑尾炎，后作肠套叠手法挤压复位术，并固定，阑尾水肿炎症明显同时行阑尾切除；但术后3天病人仍有腹痛，较术前无明显改善，作相关检查无明显阳性结果，遂转上级医院。在上级医院严密观察，对症处理。几天出现双下肢对称性紫癜；修正诊断为:腹型过敏性紫癜。给抗过敏治疗，腹痛减轻，紫癜消退。腹型过敏性紫癜较少见，如腹痛发生在紫癜出现已前，易造成误诊。临床上多见报道。出现紫癜后，诊断较容易。如果能注意到过高的嗜酸性粒细胞比例，并以较宽的思路考虑则能够避免误诊。本病与急性阑尾炎的重要区别还有:病人的腹泻及消化道出血，腹部体征的“压痛”和“反跳痛”并非真的存在，症状大于体征。
    例3:患者，男，48岁，农民。右腹痛2周，伴有轻微腹泻，在当地抗炎治疗效果不佳。查体:右下腹扪之饱满，压痛（±），反跳痛（±）。WBC9.8×10 9 /L。拟诊:阑尾炎伴周围脓肿形成。麦氏切口，术中见阑尾浆膜充血，肿胀明显，有脓性渗出物附着，周围有粘连。回盲中有肿块，修正诊断:回盲部肿瘤，阑尾炎。后行结肠癌切除术。术后病理为:回盲部腺癌，急性阑尾炎。结肠癌病人被误诊为阑尾炎的情况也见报道。多是合并发生阑尾炎，其原因可能为肿瘤患者在免疫力低下和肿瘤扩张导致阑尾的不能正常运动。梗阻而发生阑尾炎。其它由于梗阻能促进阑尾炎发生的病因尚有粪块、肿大淋巴结、体外物体等。
    例4:患者，男，72岁，农民。右下腹痛一周余，开始自能忍受没有处理，3—4天后 症状明显，在当地诊所考虑阑尾炎并保守治疗，效果不佳，遂转我院，查体：老年貌，心肺（-），腹平坦，轻度肌卫，全腹压痛反跳痛，以麦氏点为甚，考虑阑尾炎急症手术，术中见阑尾化脓穿孔，腹腔大量脓液。
    老年患者在发生急性阑尾炎时，腹部体征不明显，易造成医生对病情的错误估计。较高的穿孔率及病死率归因于就诊前的延搁及诊断的延迟。老年人的阑尾腔狭窄。组织薄弱，淋巴组织退化，血流减少等是感染不易控制、易发生穿孔的病理生理基础。
    例5:患者:男，54岁。右下腹痛3天，伴有便秘。血常规均正常。查体:腹肌平，肌卫，右下腹压痛，无反跳痛。诊断为急性阑尾炎?剖腹探查见:单纯性阑尾炎样改变。切除阑尾。术后病人仍有腹痛，较术前明显改善。术后2天右下腹出现带状疱疹。修正诊断为:带状疱疹。给无环鸟苷片剂、针剂、软膏使用，治愈。
    带状疱疹在疱疹出现已前，多数医生会发生误诊。在带状疱疹出现后，病症即一目了然。
   2 讨论
    由于阑尾炎的多发性与临床表现的多变性，使外科医生在一些情况下处境尴尬。有时误诊的发生看起来无法避免，但尽量降低误诊率和及时修正诊断是我们医生的责任。阑尾炎的误诊包括其它疾病诊断为阑尾炎。阑尾炎被误诊为其它疾病或含糊的诊断。
    2.1 详尽的询问病史是减少误诊的首要一步，注重完整，防止片面 不要轻易忽视“合并症状”。最明显的例子是肠系膜淋巴结炎，忽视了上感的存在。例3中结肠癌的病人在发生阑尾炎以前必定会出现与肿瘤相关的症状，如贫血、消瘦、大便性状的改变等，没有发现不是不存在。病史的采集好坏对诊断有重要影响。
    查体要系统化，腹痛病人在查体时仅检查腹部，缺乏全局观点。例1中如及时发现上呼吸道症状就能避免误诊。
    外科医生对一些基本的腹部体征要能够准确辨别，例1、例2和例5中腹部“压痛”、“反跳痛”与真正的腹膜炎的压痛、反跳痛是有区别的。
    对辅助检查及其它诊疗手段没有充分利用。必要的辅助检查应尽量完善，特别是针对那些诊断含糊的病例，如血、尿常规，B超，X线检查等，有助于减少误诊的机会。
    2.2 思维较局限，对于腹痛病例的可能病因考虑过少 更忌在诊断时将右下腹痛与阑尾炎直接挂钩。如例1、例2和例3均属少见病例，但它们有自己的各自特点。如果能够注重细节（例1中的上感症状;例2中嗜酸性粒细胞的过度升高，应考虑到过敏性因素的存在;例3中的恶病质的存在），结合详尽的病史，术前取得正确的诊断是可能的。
    老年病人的急腹症，要充分地认识到他们的腹部症状的不典型性。另外，老年人的神经功能减退，老年病人的感觉迟钝。记忆力不佳，病史供述欠准确。病情进展快，机体 反应力差，易被合并的基础疾病掩盖。血象不能升高，下丘脑的敏感度下降，对致热原的反应下降，体温调节差。疾病严重程度与症状、体征不相符合。条件许可时，要尽快手术。防止穿孔的发生，危及生命。因有报道，老年病人的阑尾炎穿孔的发生率较普通病人的发生率高的多 。
    2.3 手术切口的选择 麦氏切口适合于明确诊断为阑尾炎的病例，它进腹快，创伤小。但是对于诊断含糊或症状不典型的病例，选择探查直切口是明智的。不能贪图简单省事，心存侥幸，过分自信。因为若在术中发现阑尾病变与临床表现不一致时，可以利用探查切口充分探查。样能避免在一些情况下的被动。在例3中的如果是“麦氏切口”则不能很好的探查可能会遗漏回盲部肿瘤的可能。
    2.4 在手术切除病变的阑尾后，也不能“松一口气”，“高枕无忧”。尤其是那些病理诊断为“单纯性阑尾炎”的病例。术后手术医生也要密切观察病情变化，例2和例8中的疾病的正确诊断得益于术后医生的自省———这是一个合格的外科医生应具备的重要能力。以后相同的情况出现时，病人会免除手术之苦。