【讨论】以门脉高压为表现的病例一例

z****1

一例病例，欢迎大家讨论：
      

患者，李某，男性，56岁，以“呕血伴黑便2天”为主诉收住我科。2天前无明显诱因呕血，量不多，约有100ml，今晨解黑便2次，量约1000g，便后无特殊不适，当地给予对症治疗后转入我院。
        既往有“乙肝”病史20年，其他无特殊记载。
        体格检查：轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，无肝脏和蛛蛛痣，心肺正常，腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全服无明显压痛及反跳痛，Murphy's阴性，肝肋缘下未触及，脾锁骨中线肋缘下4cm，无移动性浊音，肠鸣音正常。
        化验检查：血常规：血三系均下降
                           B超：脾肿大，肝脏回声均匀 ，门脉内径1.6cm，余无异常。
                           胃镜：食管胃底静脉曲张2级。
                            CT：肝脏大小正常，脾肿大，胰体尾部稍大。
         入院诊断：门脉高压征
                            脾肿大
                            脾亢
         给予完善检查后，行全麻下手术，术中所见令人大吃一惊。
请各位谈谈初步诊断？3日后公布答案!!



请大家踊跃参与,言之有物,分析深刻不少于200字者,将给予加分奖励!!
讨论结束!!后面跟帖者不再加分,希望谅解!!

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-2 20:40 编辑 ]

热***钟

令人大吃一惊，肯定不是肝硬化性门脉高压吧．
是不是胰腺肿瘤栓子脱落阻塞门静脉引起的肝前型门脉高压？




呵呵 ,缺少分析,鲜花鼓励!!加分!!-----波仔

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-3 20:34 编辑 ]

l****6

我也来说说,从影像学的角度来说:   B超：脾肿大，肝脏回声均匀 ，门脉内径1.6cm，余无异常。  CT：肝脏大小正常，脾肿大，可以考虑不是肝硬化所致的门脉高压.未见肠型及胃肠蠕动波，腹软,可以排除胃肠道疾病.胰体尾部稍大,像楼上说的一样,可以从胰腺疾病方面考虑.胰腺占位癌栓脱落所引起的门脉高压.血三系均下降,应该是脾功能亢进所引起的.个人意见,多多指教.

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-3 08:48 编辑 ]

蝶*

有没有做过肝功能啊？
根据20年肝炎病史和脾肿大脾功能亢进，呕血及便血等临床表现，加上辅助检查1血常规：血三系均下降    2  B超：脾肿大，门脉内径1.6cm      3胃镜：食管胃底静脉曲张2级。
初步诊断           门脉高压征
                            脾肿大
                            脾亢
这个诊断应该是没问题的，如果术中会”大吃一惊“那真是没办法了。

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-3 08:46 编辑 ]

d****D

该病人上述的三个诊断明确，主要是门脉高压的病因，既往有肝炎病史，肝硬化首先考虑，但该病人肝功能尚正常，体检以及影像学尚不支持肝硬化，可考虑肝前型门脉高压，本人考虑可能以下几个原因：
  1.门脉的高位压迫，小网膜内的肿块或其他们静脉周围组织的肿块压迫门脉，位置应当比较高，靠近第一肝门的肝脏肿块（如肝内胆管肿块压迫）也可导致门脉高压，不过这些应该在B超和CT上显示，术前仔细的阅片可能会发现。
2. 门脉内癌栓或其他栓子堵塞门脉，同样位置比较高，常见是胃肠道肿瘤，探察时可以摸到，本人在胃癌根治术中曾碰到过静脉内的癌栓形成。门脉血栓形成也可能。
3.肝后型？ 布加不大像。
4.还有一种可能性，肝动脉与门静脉之间内瘘形成，而导致门脉高压。
       大致分析这些，盼望答案！

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-3 08:46 编辑 ]

z****1

全麻下剖腹探查：取右上腹经腹直肌切口进腹，探查见肝脏色泽、质地大致正常，测门静脉压力20mm水柱高，胰体尾部肿物约有6×5×5cm，质硬，活动度差，肿物周围血供丰富，脾脏肿大明显，约有25×20×15cm，胃短及胃冠状静脉扩张、迂曲，术中考虑该患者门脉高压为胰腺肿瘤压迫脾静脉致区域性门静脉高压，给予胰体尾切除术，术中冰冻病理检查提示胰腺腺癌，术后病理证实腺癌。
        您诊断对了吗？

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-3 08:49 编辑 ]

热***钟

应该给我加分那斑竹，我答对拉．

热***钟

原帖由 zhangwei0921 于 2006-4-2 19:23 发表
全麻下剖腹探查：取右上腹经腹直肌切口进腹，探查见肝脏色泽、质地大致正常，测门静脉压力20mm水柱高，胰体尾部肿物约有6×5×5cm，质硬，活动度差，肿物周围血供丰富，脾脏肿大明显，约有25×20×15cm，胃短及胃 ...

１．如果是胰腺肿瘤压迫脾静脉，怎么会有胃底食管支屈张的症状．胃底食管支直接汇入门静脉而不是脾静脉．
２．门脉高压，脾亢为什么选择右侧经腹直肌切口，这不是自己给自己找麻烦吗．

x****1

问个很弱智的问题啊，肿块压迫脾静脉为何会引起门脉高压那？不许笑我！

z****1

你很直率！佩服！该病是引起门脉高压的表现，例如食管胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进等。术中测门静脉压力20mm水高，该病是胰源性区域性门静脉高压征。请参阅《现代腹部外科学》（黄志强）P365--370.。祝你成为一个成功的外科医生！