【讨论】原发性绒癌死亡病历讨论（结论公布）

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张*   女   14岁   学生   2005-11-29-14：00
主诉：原发性绒癌晚期伴肺部转移，纳差11天，咳嗽一周
现病史：患者两年前因下腹痛且月经不调B超示：右侧附件包块，血B-HCG5000miu/ml,诊断＂右附件包块，绒癌？＂按ＰＶＢ方案化疗一次后，于２００３－０８在我院行右侧附件切除＋右侧卵巢动静脉高位结扎＋大网膜大部分切除术，病理示：海绵状血管瘤，术后未化疗，2004-02患者再次赶下腹痛痛，查血B-HCG5000miu/ml,CT提示：盆腔占位，肺转移，于2004-02-28于我院性盆腔肿瘤减压术，病理提示：生殖细胞肿瘤，术后按PVB方案化疗四次，PEB方案化疗2次，定期查血B-HCG，2004-09查血B-HCG1199.4miu/ml,，无腹痛，患者就诊于北京协和医院，考虑非妊娠性绒癌，建议按EMA\EP方案化疗，后于我院EMA\EP化疗六次，定期复查血B-HCG，2005-02查血B-HCG3675.8miu/ml，B超示：宫腔内稍强回声，肺部CT示：双肺结节影，患者再次就诊于北京协和医院，行全子宫切除术+左卵巢活检术，术后按VCR/VDS+5-Fu+KSM+VP-16方案化疗6次，查血B-HCG正常，于2005-08停止化疗，患者近11天来纳差，仅能流质饮食，伴咳嗽，无痰，无血丝，体重下降不明显，低热，睡眠差，大小便正常。
入院查：T38.3oC  P 145 次/分   R 45次/分    BP 96/55mmHG
辅助检查：血常规示：Hb 41 g/l  余正常，肝功肾功正常，胆红素231MMOL/L
患者入院后给予开通静脉输液输血，抗感染，营养等对症支持治疗,于2005-12-03 拒绝治疗在家死亡。

参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见
问题解答：
总结教训：


edited by 东成西就 on 2005-12-11 at 07:23 PM

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分析：原发性绒癌晚期伴肺部转移，纳差11天，咳嗽一周。于２００３－０８在我院行右侧附件切除＋右侧卵巢动静脉高位结扎＋大网膜大部分切除术，病理示：海绵状血管瘤，术后未化疗，2004-02患者再次赶下腹痛痛，查血B-HCG5000miu/ml,CT提示：盆腔占位，肺转移，于2004-02-28于我院性盆腔肿瘤减压术，病理提示：生殖细胞肿瘤，术后按PVB方案化疗四次，PEB方案化疗2次，定期查血B-HCG，2004-09查血B-HCG1199.4miu/ml,，无腹痛，患者就诊于北京协和医院，考虑非妊娠性绒癌，建议按EMA\EP方案化疗，后于我院EMA\EP化疗六次，定期复查血B-HCG，2005-02查血B-HCG3675.8miu/ml，B超示：宫腔内稍强回声，肺部CT示：双肺结节影，患者再次就诊于北京协和医院，行全子宫切除术+左卵巢活检术，术后按VCR/VDS+5-Fu+KSM+VP-16方案化疗6次，查血B-HCG正常，于2005-08停止化疗
诊断：非妊娠性绒癌
绒癌是一种高度恶性的肿瘤。绝大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，极少数病例为原发于卵巢的绒毛膜癌，属卵巢生殖细胞肿瘤的一种。临床表现：**出血：**有持续性或间断性不规则出血为常见症状。内出血：当癌组织穿破子宫壁时，可引起腹腔内出血，因而患者常伴有腹痛和腹部包块。转移症状：常见为肺或**转移，肺转移可出现咳嗽，咳血，胸痛，肺X-RAY可见片状，棉球状或结节状阴影。盆腔检查：子宫增大，软，有时外形不规则，一侧突出或呈结节状。
诊断：凡产后，流产后，**有不规则流血，子宫复旧不良，HCG则定阳性，或正常后又增高，应拟诊为绒癌。由于绒癌常伴有肺转移，所以胸部X线检查时临床诊断的一个重要手段。B超检查可显示子宫肌层内的病变，对诊断有一定帮助。绒癌的最后确诊靠组织学检查，其特点为仅见大量分化不良的滋养细胞及出血，坏死，如若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。
治疗:以化疗为主，手术为辅。
停药指征于治愈标准：治疗需持续至无症状，肺转移灶完全消失，HCG每10天则一次，连续3次在正常范围，并需再巩固治疗2疗程，观察3年无复发者为治愈

j****0

该学生年14岁，发现绒癌两年，要是用最好的现代科技和医疗设备给她治疗，能治好她的病吗？我查阅了很多资料，但网上关于这方面权威的内容不多，我真希望这个女孩能活过来，我是她的首诊医生，可对她的病情却无能为力，心理很惭愧，花季少女，不应该这么早夭折的呀!!!

点**莓

病历分析：
1.绒癌晚期伴肺部转移，纳差11天，咳嗽一周。
2.患者两年前因下腹痛且月经不调B超示：右侧附件包块。
3.两次术后病理提示和辅助检查以及化疗后定期复查血B-HCG，2005-02查血B-HCG3675.8miu/ml，B超示：宫腔内稍强回声，肺部CT示：双肺结节影。
4.近11天来纳差，仅能流质饮食，伴咳嗽，无痰，无血丝，体重下降不明显，低热，睡眠差，大小便正常。
诊断意见：非妊娠性绒癌
（绒毛膜癌又称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，主要发生于育年龄妇女，称妊娠性绒癌。少数发生于未孕或绝经后妇女，称非妊娠性绒癌。本例发生于14岁未婚少女为非妊娠性绒癌。）
处理意见：绒癌早期即可行血转移，单纯局部手术治疗达不到根治目的，故绒癌的治疗以化疗为主要手段。第一疗程，各药物的用量必须达到病人最大耐受量。化疗方案确定后应严格执行，药物的剂量、疗程长短及间隔时间不宜随意更改，否则病人一旦发生耐药，其治疗将十分困难，常使原可治愈的病人丧失机会。
问题解答：楼主所提愈后的问题--绒癌近期治愈后巩固化疗1～3个疗程，以后每周测定血β-HCG一次，正常者3个月后再巩固化疗一次，以后每半年化疗一次，2年不复发者不再化疗。


edited by 点点草莓 on 2005-12-10 at 02:09 PM

雪**阳

此病例诊断已经很明确.
非妊娠性绒癌多发生于男女性腺,且常与其他生殖细胞肿瘤并存。临床症状多无特异性,可有类早孕反应、男性**发育、女性性早熟等.其恶性程度高,广泛转移早.
主要经血行转移,最多见于肺转移,其他部位有脑、肝、肾、胃肠道、**等。因其发病率低、又无典型临床症状,早期诊断较困难,治疗效果、预后较妊娠性绒癌差. 处理:   多药联合化疗结合手术治疗.
        此病人于2年前就查血B-HCG5000miu/ml,应高度怀凝是非妊娠性绒癌的可能.病史提供只化疗一次,可能就此而错过了最佳化疗时机,导致肺转移,为预后不佳的原因吧.

j****0

有始有终，分析的非常精彩，感谢楼主的热心，特别奖励1分！

病历分析：1、绒癌晚期伴肺部转移，纳差11天，咳嗽一周
                   2、两年前因下腹痛且月经不调B超示：右侧附件包块，血B-HCG5000miu/ml,
                   3、2004-02患者再次赶下腹痛痛，查血B-HCG5000miu/ml,CT提示：盆腔占位，肺转移，
                   4、2004-09查血B-HCG1199.4miu/ml 、2005-02查血B-HCG3675.8miu/ml，B超示：宫腔内稍强回声，肺部CT示：双肺结节影
                  5、患者近11天来纳差，仅能流质饮食，伴咳嗽，无痰，无血丝，低热
诊断：非妊娠性绒癌
诊断意见：早期诊断，先以化疗，再予手术，手术后继续化疗。化疗以后每周测定血β-HCG一次，正常者3个月后再巩固化疗一次，以后每半年化疗一次，2年不复发者不再化疗。化疗方案确定后应严格执行，药物的剂量、疗程长短及间隔时间不宜随意更改，化疗过程中要注意避光，注意化疗时间及浓度，浓度大，副作用大，病人不能接受，浓度小了，化疗时间长了，则不能起到化疗效果，其间有一个环节不作好，可能使病人丧失至于的机会。绒癌近期治愈后巩固化疗1～3个疗程，停药指征于治愈标准：治疗需持续至无症状，肺转移灶完全消失，HCG每10天则一次，连续3次在正常范围，并需再巩固治疗2疗程，观察3年无复发者为治愈药物的用量必须达到病人最大耐受量。
问题解答：该患者已是绒癌晚期，预后不良，所以该病在早期就要及时发现，及早确诊，及早治疗，预后肯定比现在要好。
总结教训：非妊娠性绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，发病率只有0.036%，但对化疗很敏感，早期发现其治愈率也非常高，综合分析该患者病情，教训如下：1，该病罕见，我医院是个小医院，不该接待这样的病人，应该劝她家人到大医院去治疗，如北京协和医院，虽然治疗原则，等一些条条框框的医学问题我医院可以做到，但我医院没有治疗该类疾病的经验，虽然我院治疗方案都是北京协和医院订的方案，但还有很多技术性的问题，得不够好，虽然表面上没有医疗事故，但实际上在漫漫抹煞病人的生命，所以我觉得医院应该量体裁衣，不要什么病都治，尽管该病人家属为了节省费用，在我院治疗，我院也不应该答应。2、该女孩因为害怕化疗，而拒绝化疗，家人有责任，医生有责任，化疗副作用很大，14 岁的小姑娘害怕**吃药是情理之中，所以医生应该让病人感到很舒服，让病人坚持做完每次化疗，但最终都让大家失望，上级医生对此事只能叹息，我却无能为力，该女孩家境较好，是娇生惯养的那种，什么事都要求大家由着她，自然很多治疗都不能局续下去，这也可能是她生命提早结束的原因吧。对她，我有愧疚，希望她在九泉之下安息。


edited by 东成西就 on 2005-12-11 at 07:24 PM