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[病案讨论] 28岁女性,发热、心悸、胸闷、气短半月(04-23结果公布)

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发表于 2017-3-31 17:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-4-23 11:54 编辑

一般情况:28岁,女性,公务员主诉:发热、心悸、胸闷、气短半月
现病史:半月前受凉后出现发热(体温38.5 -39.5C),咳嗽、咳较多白色粘痰,病有心悸、胸闷,活动后胸闷、气短,下肢略有水肿,无咯血、呕血,无恶心、呕吐,自行口服感冒药(具体不详)后效果不佳。在当地医院就诊,考虑心肌炎给予抗病毒、抗感染治疗后效果不佳,胸闷、气短症状明显加剧,不能平卧,否认鼻漏、恶心、呕吐、咳血、呕血、体重下降、便秘、腹泻或排便习惯改变。为进一步诊治来我院。

    患者既往健康。 高度近视。

    体格检查:T 39C;BP 141/95 mmHg;脉搏122次/分;RR 26次/。发育、营养一般,神志清楚,应答自如,端坐呼吸。四肢细长,高腭弓。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,双肺底散在湿啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心律122次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音2次/分。双下水肿。


    辅助检查:

心电图为;窦性心动过速,左房左室肥大,间歇性预激综合症
心脏超声提示:主动脉关闭不全,主动脉根部可见膜样漂浮物,左房,左心室肥大。


目前患者诊断考虑什么?诊断依据?鉴别?



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发表于 2017-3-31 18:01 | 显示全部楼层
亚急性细菌性心内膜炎,做血培养。

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发表于 2017-3-31 19:31 | 显示全部楼层
亚急性细菌性心内膜炎,彩超提示:主动脉关闭不全,主动脉根部可见膜样漂浮物,左房,左心室肥大。结合之前上感病史。

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发表于 2017-3-31 20:27 | 显示全部楼层
亚急性细菌性心内膜炎,结合彩超,心电图及上感病史,再做血培养。

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发表于 2017-3-31 21:12 | 显示全部楼层
感染性心内膜炎,肺炎,检验血培养

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2017-3-31 22:40 | 显示全部楼层
感染性心内膜炎可能性大;
感染性心内膜炎的确诊比较困难,并且往往较晚。现在 Osler 结节是感染性心内膜炎不常见的体征,因此在本科的医学课本中对它的强调需要改变。缺乏皮肤的红斑而排除心内膜炎的诊断往往会漏诊。修正的 BSAC 指南指出 Duke 标准用于科研还算完善,因为其较高的特异性但敏感性较低。不符合诊断标准并不能排除感染性心内膜炎的诊断。血培养阴性或超声心动图检查结果不明确的,Duke 标准往往受限。但如果 Duke 标准用于败血症的患者,则容易误诊。标准并不能取代临床诊断,但可为诊断提供客观的依据。

超声心动图仍是诊断感染性心内膜炎必要的检查,但其敏感性和特异性都不是 100%,需要多层扫描才能更确定赘生物。所有金黄色葡萄球菌菌血症的患者都应行超声心动图检查。金黄色葡萄球菌菌血症的患者发病率因地域各不相同,在美国大量的前瞻性研究报告中指出其发病率为 13%,而最近欧洲的研究约 22%。感染性心内膜炎患者诊断金黄色葡萄球菌菌血症仅靠临床诊断并不可靠,缺乏超声心动图的检查则可能漏诊。在大多情况下,可疑或明确的感染性心内膜炎的,推荐行经食管的超声心动图检查,但如果患者为右瓣膜的病变则检查无太大价值。

日益复杂的感染与不可预知的耐药模式的今天,微生物学诊断显得尤为重要。因此,可疑感染性内膜炎和严重败血症或感染性休克传统推荐行血培养检查,在经验用药治疗前在一个小时内的两个(或三个)不同时间点的取血标本。这是一个实在的建议,以避免不必要的延迟使用抗生素经验治疗。其他患者,通常需要在至少六小时内三个不同时间点取血标本行血培养检查以诊断感染性心内膜炎,多次取血培养的主要目的是验证是否存在持续性的菌血症。血培养为阴性的非典型微生物感染应首先考虑科萨奇病毒和巴尔通体,极少数的病例报告称感染性心内膜炎也可由支原体、布鲁杆菌和军团菌引起。

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发表于 2017-4-1 10:18 | 显示全部楼层
根据病史、症状、体征、超声结果考虑亚急性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全、左心衰。查三大常规、血细菌培养、ESR、CRP、必要时心脏MRI确诊。

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发表于 2017-4-1 13:26 | 显示全部楼层
本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-4-1 13:31 编辑

请各位老师详细看病历资料奥,不要思维局限在先入为主
发表于 2017-4-1 15:04 | 显示全部楼层
病历高度怀疑,粉丝性心脏病,累及主动脉瓣,心衰,不除外感染性心内膜炎,

依据患者为中青年,粉丝病的高发年龄,有呼吸道感染史,心律快,下肢颜面水肿,不能平卧,提示全心衰。结合心脏彩超提示,还应完善粉丝免疫相关检查,血沉,超敏感c反应蛋白等等。

感染性心内膜炎多发于先心病或有基础瓣膜病或瓣膜置换术后的病人,本病历乍一看很容易想到感染性心内膜炎,鉴别需做血培养。

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ww2sxy520 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-4-3 17:09 | 显示全部楼层
根据病人感染史、症状、体征、心脏彩超(主动肪瓣关闭不全、主动脉根部可见膜样漂浮物、左房、左室 肥大)心电图窦速,考虑为亚急性心内膜炎、心功能不全。

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发表于 2017-4-5 03:29 | 显示全部楼层
马凡综合征~没有证据表明是心源性感染~可能是感染促发了心衰

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发表于 2017-4-6 13:10 | 显示全部楼层
我个人认为不应该是大家所说的这么简单,是不是什么传染病或者是很罕见的病种,求楼主解答!

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发表于 2017-4-6 13:28 | 显示全部楼层
四肢细长,高度近视。肯定是马凡综合征!!!!!

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发表于 2017-4-6 15:40 | 显示全部楼层
细节决定成败,大家好要仔细看看查体啊。
发表于 2017-4-6 16:39 | 显示全部楼层
马凡综合症

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发表于 2017-4-7 12:13 | 显示全部楼层
按照体征描述,原发病不排除马凡综合征,目前合并肺部感染

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发表于 2017-4-9 09:53 | 显示全部楼层

亚急性细菌性心内膜炎,结合彩超,心电图及上感病史,再做血培养

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发表于 2017-4-11 15:32 | 显示全部楼层
很期待结果,持续关注中。
发表于 2017-4-23 10:56 | 显示全部楼层
结果:马凡综合症  I型主动脉夹层

那天看到旧日老师发的那个麻烦患者的病例,想起来曾经遇到的一个患者,当时接诊时就感觉非常奇怪:高度近视,四肢细长,高腭弓。那时候对于马凡还是认识不深刻,彩超主动脉关闭不全,主动脉根部可见膜样漂浮物当时考虑可能是主动脉瓣二叶化畸形合并夹层,转北京阜外医院后诊断马凡。

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发表于 2017-4-23 10:57 | 显示全部楼层
感谢各位战友参与,积分鲜花已经送出

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重症医学科疑难病例讨论~休克待查! https://bbs.iiyi.com/thread-3387585-1.html
发表于 2017-4-23 17:41 | 显示全部楼层
非常好的疑难病例,受益匪浅,再次感谢版主分享。
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