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[病案讨论] 原发性胆汁性胆管炎:治疗与管理

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发表于 2017-3-21 06:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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https://bbs.iiyi.com/thread-3385016-1.html#pid15839942


接上篇;原发性胆汁性胆管炎


原发性胆汁性胆管炎(PBC)治疗的目的是减缓疾病的进展并减轻症状及并发症(例如瘙痒、乏力和骨质疏松症)。


药物治疗


熊去氧胆酸(UDCA)


熊去氧胆酸(UDCA)是用于减缓原发性胆汁性胆管炎(PBC)疾病进展的主要药物。早期患者使用熊去氧胆酸治疗可获得临床、生化和组织学改善。研究报告表明UDCA可延迟肝移植需求或延迟死亡。然而,该药物用于晚期患者(即肝硬化)的功效尚存在问题。据报道,使用UDCA治疗1年后获得生化应答的患者具有与匹配对照组相似的存活率,该研究结果可用于识别需要替代治疗或额外治疗的无应答者群体。已有证据表明,肝移植后使用UDCA与疾病复发的关系和生化应答相关,但是其在延缓组织学进展中的作用需要进一步研究。


奥贝胆酸 (OCA)


2016年5月,FDA批准奥贝胆酸 (OCA)联合熊去氧胆酸(UDCA)用于UDCA 单药治疗应答不佳的原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者,或用做不能耐受UDCA的PBC患者的单药治疗。奥贝胆酸 (OCA)是一种法尼醇X受体激动剂,可促进胆汁酸的释放。OCA疗效和安全性监管文件的提交基于一项纳入了216例PBC患者的Ⅲ期国际临床试验(POISE试验)。该研究纳入了使用UDCA最佳剂量治疗至少1年碱性磷酸酶(ALP)水平未降低的患者或不能耐受UDCA单药治疗的患者。安慰剂对照试验按照1:1:1 比例将216例患者随机分配至安慰剂组或两个剂量组︰ 固定剂量组、10mg剂量组和滴定组(滴定组基于患者的药物耐受性和生化应答,OCA 初始治疗采用5mg剂量,治疗6个月后滴定至10mg)。结果显示,OCA 10mg治疗组和滴定组中分别有47%和46%的患者到达主要研究终点(即,ALP <1.67×ULN),而安慰剂联合UDCA组患者的数据为10%(p<0.0001)。


免疫抑制剂


免疫抑制剂可抑制介导疾病进展的免疫反应。


1)甲氨蝶呤:各种试验的结果表明甲氨蝶呤治疗后可改善生化和组织学。

2)皮质类固醇(如**龙)可以缓解症状,改善生化和组织学发现。皮质类固醇诱导的骨质疏松需要引起关注。

3)环孢素具有一定的治疗潜力。


止痒治疗


瘙痒显著影响患者的生活质量。消胆胺是治疗胆汁淤积性疾病所致皮肤瘙痒的一线药物。其推荐剂量为4~16g/d,饭前1小时服药,主要的不良反应包括腹胀、便秘、影响其他药物(如UDCA、***、避孕药、甲状腺素)的吸收,故与其他药物的服用时间需间隔4h。


如果患者不能耐受消胆胺的不良反应或治疗无效时,利福平可作为二线用药。推荐剂量为150mg每天两次,对治疗无效的患者可逐渐增加剂量至600mg/d。但是,利福平可导致严重的药物性肝损害、溶血性贫血、肾功能损害、引起药物相互作用影响疗效等,故在治疗过程中需严密监测药物不良反应。


乏力治疗


目前对于乏力尚无特异性治疗药物,**可能有效。**是一种用于治疗日夜班转换所致白天嗜眠的药物。2007年发表的一项研究显示**能改善PBC患者因白天过度嗜睡导致的乏力,且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活质量量表。2009年的一项样本量更大的研究也表明了该药可改善PBC患者的乏力。其不良反应包括:失眠、恶心、头疼、神经紧张。目前尚缺乏大样本量的安慰剂对照试验来验证其疗效。此外,应注意寻找并处理可导致乏力的多种其他因素,如贫血、甲状腺机能减退、抑郁及睡眠障碍等。


骨质疏松治疗


PBC患者发生骨质疏松的机制复杂,涉及脂溶性维生素吸收障碍、胆汁淤积对骨代谢的直接影响等诸多因素。PBC患者骨折发生率比普通人群高大约2倍。因此,对每位PBC患者均需考虑骨质疏松的预防及治疗,建议补充钙及维生素D预防骨质疏松。我国营养协会推荐普通成人每日元素钙摄入量800mg;绝经后妇女和老年人每日元素钙摄入推荐量为1000mg。维生素D的成年人推荐剂量200IU/d;老年人推荐剂量为400~800IU/d。目前尚无统一的方案用于治疗PBC患者的骨质疏松。双膦酸盐类用于PBC骨质疏松的治疗还需要进一步研究。


肝移植 


肝移植是治疗终末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征与其他肝病相似,即预计存活时间

少于1年者。其主要条件包括:顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌,或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。


发表于 2017-3-23 10:29 | 显示全部楼层
谢谢分享之,学习了。
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