男性48岁，右下肢外伤后6小时胸闷气短呼吸困难1小时（结果已出）

w****0

一般情况：男性，48岁，农民。
主诉：右下肢外伤后6小时，进行性胸闷、气短、呼吸困难1小时。
现病史：患者6小时前从房顶摔落导致右下肢创伤，受伤后无意识丧失、大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无发热，无胸闷、气短、心悸，无咯血、呕血，无心悸、气短，无饮水呛咳、声音嘶哑，无呕吐，在当地医院就诊行X线提示：心肺未见明显异常，右侧股骨干骨折。在当地医院住院治疗。给予头孢等药物治疗。1小时前患者无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸困难，无咯血、咳粉红色泡沫痰，给予吸氧、减慢输液速度、** 5mg静注后不缓解，急诊转我院治疗。

既往史：体健。

查体：体温37.6°C，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压150/95mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床明显紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，双肺为闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律120次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

目前诊断考虑？进一步需要那些检查？

j****y

感谢您的分享，
考虑：肺栓塞。进一步检查：加强CT，D－2聚体，血气分析，电解质，超声，血管造影等检查。

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赤***9

脂肪栓塞可能大

旧**迹

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付*春

肺栓塞，外伤史，临床症状支持肺栓塞

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此消息发自Android版诊疗助手

s****e

肺栓塞，胸部CT，下肢血管彩超，抽血化验血气分析，血常规，生化，电解质，凝血常规。必要时可以完善支气管镜。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

w****r

诊断：心梗？肺栓？  建议：心电图、心梗标志物、D-D、肺CT等。

w****r

肺栓的可能大，但我们曾经碰到类似病例，最后诊断为心梗。

z****i

主诉一看就怀疑急性肺栓塞～但估计栓塞面积很小～血压都不低～

a****g

双肺为闻及干湿性啰音，是听到干湿性啰音，还是未听到干湿性啰音？

a****生

本例有明确的右侧股骨干骨折史，此次以右下肢外伤后6小时，进行性胸闷、气短、呼吸困难1小时为主诉就诊，首先考虑肺部脂肪栓塞。长骨骨折导致骨髓内的脂肪进入血液循环，从而发生肺栓塞。另外，血小板在脂滴栓塞处大量聚集、变形，增加肺血管的机械阻塞并释放活性物质加重低氧血症，而在临床上发生肺脂肪栓塞综合征。可做X线片或肺部CT，以协助诊断。

旧**迹

持续关注，期待动态随访。

g****6

初步考虑肺栓塞的可能

w****0

考虑：下肢骨折后脂肪栓塞综合症

脂肪栓塞综合征（FES）诊断标准：
主要标准　①皮下出血点,常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位;②呼吸系统症状,表现为呼吸急促(>35次/min),胸部X线有双肺暴风雪状阴影;③非颅脑损伤所致的脑部症状。       次要标准　①血氧分压下降(<8·0 kPa);②血红蛋白下降(<100 g/L)。
       参考标准　①脉搏增快(>120次/min);②尿中有脂肪滴;③发热(>38℃);④血沉(>70 mm /h);⑤血中有游离脂肪滴;⑥血小板减少;⑦血中脂肪酶增加;⑧眼底镜检查视网膜有栓子。
       在以上标准中,主要标准有2项或主要标准1项,次要或参考标准4项以上者可确定临床诊断。无主要标准,只有次要标准1项及参考标准4项者为隐性FES。

脂肪栓塞形成（FE）的定义为：肺微循环出现脂肪滴，无论是否有无临床表现。而脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。由于脂肪栓子归属不同，其临床表现各异。
FES 常见于骨外伤，特别是下肢的闭合长骨骨折，股骨尤为常见。骨外伤合并 FES 常见于 10-40 岁人群，男性多见。
在创伤骨科，FES 的发病率波动较大，从＜1% 到＞30% 不等，这可能是由于诊断标准不同造成的。从美国国家出院调查数据库可知，0.17% 的单独或多发骨折患者发生 FES，而在单独股骨骨折和包括股骨的多发骨折的患者人群中这一数字分别增加到 0.54% 和 1.29%。

临床表现
FES 会出现典型的多系统功能失调，持续 12-72 小时。FES 的典型三联征为低氧血症、意识障碍和瘀斑。
最初的临床表现一般为肺部症状，包括呼吸困难、呼吸急促、低氧血症和呼吸衰竭，其中 96% 的患者可能出现低氧血症。当呼吸发生变化后，神经功能一般也开始出现障碍。神经功能异常症状包括神智涣散、意识混乱、嗜睡、躁动和昏迷。瘀斑通常出现在眼结膜、头面部、颈部、前胸部和腋窝处。另外还有一些非特异性的症状，如发热、视网膜病变。血小板减少和不明原因贫血在 FES 患者人群的发病率分别为 37% 和 67%，也算比较常见。严重的 FES 患者还可能并发弥漫性血管内凝血。FES 的暴发型病例还可能出现右心室功能失调、双心室衰竭、急性呼吸窘迫综合症、休克甚至死亡。


治疗
目前仍没有 FES 特异性的治疗方案。肝素和皮质类固醇激素在临床上较常用，但并没有证据表明其可改善发病率或者死亡率。目前比较通用治疗方式是系统性抗凝。肝素可有效**脂质活性，从而加速循环中脂质的清除。
此外，抗凝疗法对创伤修复和原有的血液学异常也不利，也没有试验证据支持将肝素和其他抗凝药物作为 FES 的常规用药。对于暴发型 FES，可以考虑使用皮质类固醇激素。然而，对此也没有有效地证据支持。
如果出现了中枢神经系统障碍症状，则需要多做几次神经系统检查，密切监测颅内压。有必要的话，可以加用血管加压素。


预防
有证据显示，对于长骨骨折的患者，预防性地使用皮质类固醇激素可以降低 FES 的发病率。及时的手术和相应的手术技术对抢救 FES 患者也很重要。早期手术固定（骨伤后 24 小时之内）发生 FES 的概率低于延迟固定。在暂时无法实现手术固定的情况下，也可以考虑采取外固定的方法。

 预后
FES 患者的预后一般都比较理想，随着生命支持技术的进步，目前死亡率已经＜10%。肺部症状、神经症状和皮肤症状也慢慢地完全消退。

w****0

由于脂肪密度低，在胸片上可无特殊表现或者表现为双肺弥漫性改变，缺乏特异性。

w****0

站内全科医学板块：外伤1天后出现呼吸困难
https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... peid%26typeid%3D207

两者都为创伤后呼吸困难，但病情演变不同所及诊断也不同，在实际工作中需要注意鉴别

感谢各位老师参与

旧**迹

ww2sxy520 发表于 2016-8-27 19:12
站内全科医学板块：外伤1天后出现呼吸困难
https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2707054&ex ...

很典型的病历，多谢分享。

l****2

脂肪栓塞，做心电图，肺部CT、DSA

周***Y

我转发 医格app 上了，有北京的专家回复了，你可以去看答案。

一****途

谢谢楼主的分享，学习了