《春季病例回顾》—肝大，腹痛不剧烈，腹泻不缓解（答案公布在8楼！）

a****生

1.临床资料
一般资料：患者，男，32岁，农民。
主诉：腹痛、腹泻20余天。
现病史：患者于20余天前无明显诱因出现腹泻，大便为稀水样便或黄色稀便，不成形，一日数次。无发热、无下坠感。伴腹部疼痛不适。病后在当地诊断为“急性胃肠炎”，用中西药物治疗（具体不详）。病情迁延不愈。为求进一步诊治，来诊收住院进一步观察与治疗。发病以来，食欲尚可，小便少，夜间睡眠可，体重减轻约5斤。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。

个人史：有吸烟、饮酒史10年。每天吸烟约1包，饮酒约半斤。
家族史：无特殊。
查体：T36.5°C，P80bpm，R22bpm，BP110/70mmHg。身长170cm，体重：55kg。成年男性，发育正常，营养一般。自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，无巨舌，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大。两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝右肋下2cm，无触痛，脾未触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。
辅助检查：血常规大致正常，粪常规：WBC少许，脓球+，潜血（+），余无异常；尿常规（-）心电图：窦性心律。

a****生

2.讨论
①本例腹泻的原因是什么？
②还应完善哪些检查？
③你诊断什么病？请说说诊断思路。

上***论

该患者一般情况尚好，病程达20余天。辅助检查仅粪常规示WBC少许，脓球+，潜血（+），体格检查除肝稍大，肠鸣音活跃外，余未见明显异常。大便常规符合炎症性肠病（溃疡性结肠炎）的诊断，且该病若按急性胃肠炎治疗给予抗生素常常无效。患者肝区稍大，考虑与其长期饮酒史相关，但保守起见仍需常规排除阿米巴痢疾可能。应予完善CRP，p-ANCA，ASCA，结肠镜，大便培养。

素***草

1溃疡性结肠炎，2酒精肝
1酒精肝，10年大量饮酒史，腹痛腹泻，体重减轻，肝大，叩击痛，全腹无压痛，未触及包块，腹部膨隆，有腹水存在
2结肠炎，腹痛腹泻，WBC少许，脓球+，潜血（+）
3用抗生素治疗无明显好转，首先考虑肝阿米巴，粪常规除脓球潜血，余无异常，无传染接触史及滋养体暂不支持
4腹部彩超，肠镜，CT等

a****生

临床分析
病例特点：
①青年男性，隐性亚急性起病；②以“腹痛、腹泻”为主要症状，查体发现肝大为主要体征；③既往无肝病史，有吸烟、饮酒史10年；④查体未见黄疸，肝大且肝区轻叩痛；⑤辅助检查：血常规大致正常，粪常规：WBC少许，脓球+，潜血（+），余无异常；尿常规（-）；心电图：窦性心律。其它检查有待完善。
根据上述特点，该例患者需考虑以下疾病：
1.***性疾病合并肠道症状：①酒精性肝炎：本例饮酒史10年，饮酒约半斤。查体有肝大、肝区轻叩痛表现；需查肝功、腹部肝胆胰脾彩超等协助诊断；②病毒性肝炎：可有本例类似表现，但病毒性肝炎多有厌食、纳差、黄疸等表现，病毒肝炎标志物有助于诊断；③阿米巴肝脓肿：可有腹泻、腹痛、肝大等表现；多数病人起病较缓慢，病程较长，此期间主要表现为发热、肝区疼痛、肝脏肿大等。本例无发热表现，大便常规WBC少许，脓球+，潜血（+），似未见阿米巴滋养体。本例可能性不大，必要时可重复查大便常规，并注意检查阿米巴滋养体，进一步排除之；④肝癌：可有本例类似表现，尽管患者无黄疸，腹痛不剧烈，但是，患者腹泻经积极治疗无缓解，短期内有体重下降之表现，虽然体重下降不明显，可以腹泻解释，但肝癌的诊断不能完全除外，需进一步检查。
2.肠源性疾病合并肝脏损害：最常见于溃疡性结肠炎合并肝损害：溃疡性结肠炎是一种炎症性肠病，病变主要累及结肠粘膜及粘膜下层，其首先侵犯远端结肠(直肠、乙状结肠)，而后渐向近端蔓延，可波及左半结肠、全结肠，乃至回肠末端。其肝胆病变发生率为3%~25%，血清ALT、ALP、胆红素可升高，伴脂肪肝、慢性肝炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎等。本来有腹痛、腹泻不缓解，应想到是否存在这种情况的可能性。必要时可查肠镜、血清ALT、ALP、胆红素检测、肝胆系彩超或CT,协助诊断；
3.全身系统疾病：血液系统、甲减或甲亢合并肝损害时，也可有类似表现。但常有原发病的症状与体征，本例缺乏原发病的症状与体征，可能性不大。可进一步检查排除之。

a****生

问题讨论
①本例腹泻的原因是什么？
考虑***性腹泻可能性较大。***性腹泻有以下特点（选自《疾病诊断标准》）：
(1)腹泻次数不多，一般每日1～3次，排便多在清晨或早餐后连续排2～3次，量不多，夜间多不排便。
(2)粪便稀薄不成形，多为溏泻与脂泻，肉眼无脓血，脂泻明显时大便有油光。
(3)多不伴有腹痛，或有轻度腹痛，便后缓解，无里急后重，但排便不畅，排便时间长(需10～20min)。
(4)常有肝病其他非特异性症状存在，如乏力，腹胀，肝区痛，恶心，呕吐，排气多等症状。
(5)粪便常规多正常，即使肉眼见便有油光，但常规往往查不到脂滴存在，粪便培养无致病菌生长。
(6)保肝治疗及对症治疗腹泻可好转，而抗炎治疗效果不佳。
②还应完善哪些检查？
血清ALT、ALP、胆红素检测、血生化、甲功、肝炎标志物、肿瘤标志物、肝胆系彩超或CT,必要时可查肠镜等。
③你诊断什么病？请说说诊断思路。
详见6楼相关内容。

a****生

感谢以上医友参与讨论!
现公布答案如下：
本例入院后进一步完善检查,腹部彩超提示肝内多发性占位病变，考虑肝癌可能性大；肝炎标志物中HBsAg（+），余（-）；肝肾功无异常；AFP＞400ug/dl.
最后诊断：原发性肝癌；***性腹泻；乙肝病毒携带者。

a****生

3.病例总结
本例以腹泻迁延不愈为主要症状。腹泻是一种常见症状，常被认为是由肠炎、消化不良等引起，很少引起重视。往往不经过治疗，自然缓解。但有肝病患者常在服药后症状不缓解。由于此种腹泻与肝病有关，所以临床上称之为“***性腹泻”。
“***性腹泻”产生的原因有：
①消化不良：患肝病时肝功能低下，胆汁生成减少，胆盐缺乏，影响了脂肪的乳化和吸收。
②吸收障碍：肠粘膜淤血水肿或缺血缺氧而糜烂，妨碍营养物质的消化吸收，使肠腔内容物增多，渗透压增高，促使粪便变得溏薄。
③细菌繁殖：抵抗力降低，易引起菌群失调或细菌分泌毒素，从而影响脂肪和食物的吸收。
④肠蠕动过快：迷走神经兴奋性增强，使肠蠕动加速，食物排泄过快。
本例提示对于腹泻症状，临床治疗无效时，且不可掉以轻心，需积极寻找腹泻病因，及时调整诊断与治疗，防止误诊误治。

w****0

感谢俺呢老师提供病例并进行精彩讲解，学习了