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[病例讨论] 反复咳嗽5年,听力下降2年

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发表于 2016-4-20 09:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 华年微风 于 2016-4-20 09:38 编辑

病人陈女士,今年38岁,是一名护士,一直有过敏体质,对猫毛狗毛、柳树杨树、芒果强过敏,家族其他成员未发现明确过敏病史。7年前被确诊患有鼻炎(慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎);5年前因反复咳嗽,应用多种抗生素治疗均无效,到呼吸专科就诊后确诊为咳嗽变异性哮喘;2年前因双耳听力下降,确诊为双侧中耳炎(化脓性中耳炎、分泌性中耳炎、卡他性中耳炎)。陈女士长期就诊于各大医院呼吸专科及耳鼻喉科,曾经使用多种药物,包括抗生素、激素、免疫调节剂、吸入制剂等至少24种西药还有各种中药,及鼻部、耳部多次手术治疗,效果不佳,病情反复发作并逐步进展。
检查结果显示:20119CT示:全组鼻窦炎,鼻息肉,分泌性中耳炎。2014828CT示:1、左侧慢性中耳乳突炎,2、副鼻窦炎症,3、筛窦术后改变。20141217日电子耳内镜示:左耳外耳道肿胀略显狭窄,双耳鼓膜内陷呈淡黄色改变(考虑鼓室积液);双耳电测听结果示:双耳听力下降较严重。
手术史:行全组鼻窦炎、鼻息肉手术,双侧鼓膜置管术,耳内镜下冲洗,鼻内镜换药。
目前使用药物:(1)舒利迭(50μg/100μg 每次一吸 qd。(2)桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g qd。(3)顺尔宁10mg qn。(4)替硝唑5ml+地米2mg泡鼻腔qd
        病人提出的问题
1)目前困扰陈女士最大的问题是,她在呼吸专科及耳鼻喉科医生指导下,尝试过多种药物及手术治疗方法,病情仍在发展,她急需向全科医生寻求帮助,确定下一步治疗方案
2)陈女士曾经听呼吸专科医生说过,治愈鼻部疾病,哮喘症状便可控制,病人持怀疑态度。
作为全科医生诊治病人后如何给出的治疗方案?

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 楼主| 发表于 2016-4-20 20:52 | 显示全部楼层
病例看上去似乎是专科的解决问题居多,全科医生,作为疾病诊疗的第一道防线,以病人为中心工作理念,视每一位病人为统一的整体,能更好更全面的认识病人存在的问题,为病人解决实际问题。
 楼主| 发表于 2016-4-20 20:59 | 显示全部楼层
1.jpg 2.jpg
Oneairway,one disease (同一气道,同一疾病)。1999年WHO颁布的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》里面明确提到,哮喘是变应性鼻炎的并发症,因此变应性鼻炎及哮喘是过敏反应在呼吸系统的表现(见上图)。另外,呼吸道在解剖上与鼻窦及中耳相通,过敏性疾病与鼻窦炎中耳炎密切相关。更应值得注意的是,过敏性疾病还可表现为:过敏性眼病结膜炎)、易位性皮炎湿疹荨麻疹)(见上图)。
file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg此患者身患多种疾病,但有共同的致病因素:过敏!因此,在患者的治疗治疗其中一种疾病时,需兼顾其他过敏性疾病

 楼主| 发表于 2016-4-20 21:08 | 显示全部楼层
全科医生在日常的临床诊疗中,不可将注意力过分片面的集中在某一组织或器官上,我们治疗的是一整个人,而不仅仅是一种疾病。在询问病史的时候全科医生询问症状时都会接着询问发病的频率(1年发病几次?1个月发病几次?1周发病几次?1天发病几次?),持续时间,什么情况下加重?什么情况下减轻?在治疗过敏鼻炎时,全科医生强调分步骤治疗:1、尽量找到过敏原,然后避免它;2、洗鼻(用洗鼻器冲洗鼻腔)效果非常好,一般轻症过敏性鼻炎,用此方法症状完全控制,原理就是把鼻腔内的过敏原冲洗掉;如果洗鼻效果症状不能控制+3、使用激素类的鼻喷剂;如果2+3症状不能控制+4、抗过敏药物(抗组织胺药物)5、最后用脱敏疗法(每周1次,1-2年 )。同时注意休息减轻工作压力,加强锻炼。
全科医生使用的是用一个病因解释多种疾病。我们在诊疗过程中,还要运用尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论原则),若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时,可再考虑其他疾病的可能性。
本人认为这就是全科医生的临床思维。

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发表于 2016-4-21 14:20 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2016-4-21 14:43 | 显示全部楼层
威灵仙翁 发表于 2016-4-21 14:20
过敏性体质用祝谌予的脱敏煎治疗,反复咳嗽成变异性哮喘,用生脉饮和小青龙汤治疗,平时用玉屏风散加皂矾预 ...

一起共同学习探讨一下:
1)患者有明确过敏体质,应尽量避免过敏原;(2)每日冲洗鼻腔2次;(3)使用激素类鼻喷剂治疗过敏性鼻炎;(4)吸入舒利迭控制哮喘。(5)抗过敏治疗(抗组织胺药物)(6)建议脱敏治疗11次(连续1-2年)。(7)中耳炎建议专科治疗;(8)改变工作环境,减轻工作压力,加强锻炼。
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