【经验交流】神经体查中易犯的错误

杯**茶

神经体查中易犯的错误

错误一：做深感觉位置觉时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。

正确的是：一手固定你想查的关节，另一手拿住手指的两侧，上下移动幅度一般不超过5度，若不能感知，则加大幅度。

错误二：查三叉神经时，误以为触觉也存在洋葱皮样改变而在面部做内侧和外侧的触觉对比。

正确的是：只有三叉神经脊束核在脑干内较长，故会存在所谓的洋葱皮样感觉障碍；感觉主核较小，不存在这个问题，因此查触觉时只需两侧比较。

错误之三：检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道：痛不痛？　错误原因：很明显的暗示！！！因为痛觉和触觉是有很大的区别的，有时患者可能痛觉消失而触觉仍存在！！正确的方法，应该是问：什么感觉？

错误之四：检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？ 可能病人没听到也说听到了！ 正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？

错误之五：查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。

此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。

角膜反射的检查:

双眼向一侧外上方注视,检查者以细棉条自外侧轻触另一眼的角膜部位,在临床中我发现有人总是触及患者的白色的巩膜部位.

正确的反射弧路径:三叉神经(传入)------->桥脑(中枢)------->面神经(传出)

关于角膜反射的检查，神经病学的老前辈黄克维教授在《临床神经病理》一书曾有论述，他认为中国人眼睛小，其实做角膜反射时很容易碰到睫毛，他推荐可用吹气法，但在现在医疗环境下，看来很难实施，因为可能把唾液吹入病人眼中。

巴彬斯基征与正常痛觉的多突触反射并 无区别。更确切地说，它是一种活动过度的屈曲反 射，在反射中由于扩散作用而涉及到伸踇长肌，即在 S-l脊髓神经毡中的突触过度兴奋。应注意，这个反射通称为蹠反射。大踇趾向下的正常反应称为屈 蹠反射(反应)。病理性伸蹠反射表现为蹠趾关节处 踇趾背屈。巴彬斯基征(反应或反射)的名称与伸蹠

反射（反应)是同义词。巴彬斯基反射—词不应用来表示蹠反射或**部位，没有巴彬斯基阴性这回事。

关于角膜反射，补充一点建议：检查时，一手置于患者眼外上方（颞侧）晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意棉签），另一手持棉签（前端棉花拉长拉细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避免接触睫毛或巩膜）。这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性（保护性）闭眼——这就不是角膜反射的通路了

谈谈如何鉴别患者主诉的双下肢无力是否是功能性的

通常癔症患者如有主诉双下肢无力时，我们可以通过两个试验来鉴别他的无力是否存在功能性的因素

先分别让患者抬高左右腿，患者一般会做出努力的表情，但是无法抬起腿。

这时可以把你的手放在一侧脚跟低下，要求起抬起另外一条腿，如果患者的肌无力是功能性的则可以感觉到压住你的手掌的那条腿有明显的下压力量。同样的方法，换一侧再做.

对于视物不清的患者，粗查视野时，不仅要查上，下，鼻，颞（左右）四个方向还要查左上，左下，右上，右下共8个方向。曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲，四向法无异常，八向法见异常，后由视野计证实。

谈谈如何鉴别患者主诉的双下肢无力是否是功能性的

还有一个方法，让病人俯卧于床上，将被检查下肢的膝关节屈曲超过90度后放手观察。由于重力的作用，若下肢为器质性无力的话，小腿会继续按膝关节屈曲的趋势倒下，以至膝关节完全屈曲。若为功能性的，病人很可能慢慢做伸膝的动作，最后下肢伸直。

颈项强直与强迫头位

颈项强直是最常见的一种脑膜**征，是病变**上阶段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有**现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。其特点是：颈项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张.或伴疼痛,一般左右转颈不受限。

强迫头位：头部不能向任何方位移动

下肢轻瘫试验：

方法一：仰卧床上，将双髋屈90度，双膝也屈90度，小腿与床面平行摆放。数分钟后，看下肢有无晃动判断有无轻度肌力减退。

方法二：看能否单脚跳，判断有无轻度肌力减退。---这个方法更简单

如果伸舌偏斜，但不伸出来、置于口腔中也偏斜，有定位意义吗？

舌下神经支配茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌，正常情况下，人在伸舌时双侧颏舌肌将舌推向前方，一侧瘫痪时，伸舌时偏向瘫痪侧。不伸舌时颏舌肌并未达到最大收缩状态，故不伸舌的歪斜无定位意义。

不伸舌时舌即有偏斜，无定位意义，我同意。

但我的问题是：不伸舌和伸舌时都有偏斜，这个伸舌偏斜的现象还有定位价值吗？

可以让患者用舌顶其左右两侧的颊部，检查者用手体会其力量差异，以确定是先天变异或确有舌肌**情况。

列举一些假性定位症状（放在这里，不介意吧？）

1。动眼神经麻痹：常见于颞叶疝

2。展神经麻痹：见于脑桥被推向下移时，展神经可被压于小脑前下动脉或内听动脉上

3。三叉神经痛及面部部分感觉减退：见于半月节覆盖处的硬脑膜上有缺口，脑组织经此缺口嵌入。或后颅窝占位病变，使小脑组织疝入Meckel窝内引起

4。面神经轻瘫：见于小脑组织被嵌入内听道口引起

5。病变同侧偏瘫：见于中脑或脑干的移位，使对侧大脑脚被压于小脑幕裂孔的边缘上

6。视觉的障碍及视野改变：见于后颅窝病变引起的脑室积水，第三脑室扩大压于视交叉后部并引起蝶鞍的扩大，常可误诊为垂体瘤

肌力的正确检查，有必要使患者充分合作，因此检查昏迷病人、有意识障碍的病人和婴儿时获得的肌力情况并不十分可靠。但可以通过观察病人的行为来粗略估计患者的肌力。患者是否有自主运动？在令人不适的**下自发运动或躲避反应强烈还是微弱？双侧是否对称？被抬起的肢体在下落过程中是否有抗重力成分？由此可获得病人肌力大概的印象。

谈谈关于视野检查的注意事项:当然精确的视野检查需要视野检查计,但门诊病人来了常常需要粗查,查视野时需要注意的是:被检查者的视野必须正常,这是前提,其次,检查者与被检查者之间的距离约2尺左右(这一点,很多人都没有注意到),被检查者的左眼一定要看检查者的右眼,反之同理,注意不能让患者的眼睛转动,否则就不准确了,要求让患者利用其眼睛的余光同时看各方位的手指动的情况.视野的检查也非常重要,我有深刻的体会,刚上班时一个女患者诉头晕,其他未诉异常.神经系统检查无异常发现(视野由于经验不足没有仔细查),患者的无意识的一句话,让我提高了警惕,她说她当晚回家时闯了几次路边的树,不放心,作个CT想必大家都知道结果,枕叶梗塞.就如同前面各位所诉,固然影像学非常发达,但从病史、体征得出患者的定位、定性诊断，才真正体现您的水平，以前的神经科老前辈，就是最好的见证。

1、检查肌张力时动作不轻柔容易误判不高或不低。

2。检查高级智能时问病人100－7＝？如病人回答＝93后不要问93－7＝？而要问再减7＝？这样就可以避免漏检近记忆力和逻辑组织能力

给患者作肌力检查时，易犯的错误之一是：让患者我自己的手，感到患者比自己的大得多，但没充分考虑患者的职业，如果患者是干体力活的农民，这种判断要大打折扣！

检查音叉振动觉时应注意静止性对照！先敲打125HZ音叉后置于患者趾关节或踝关节骨性隆突处，问什么感觉，若病人回答说有振动感，则需将停止振动的音叉（不要让病人看见）再置于检查部位，再次询问，如此反复几次，以排除患者主观方面的因素！

在重症肌无力等出现睑下垂的病人中判断睑下垂程度非常重要，尤其对于MG，因为随着时间及用药睑下垂会出现变化，我们应用瞳孔钟面法进行记录，如上睑遮盖瞳孔为9-3点钟位置（上睑遮盖瞳孔一半）或12点钟位置（上睑与瞳孔上缘相切），这样基本可以量化睑下垂程度。

大家在查体中别忘了吸吮反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经、桥脑、面神经。通常可见于ALS、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。

在检查发现病人出现复视时，若为单眼，多为神经管能症、视网膜病变、屈光不正；若为双眼，则考虑神经科问题。

关于神经系统检查，众所周知要双侧对比，上下对比，比如双侧巴彬斯基征阳性，不少情况下无临床意义。

关于一侧巴彬斯基征阴性，一侧巴彬斯基征中性，我们常称中性侧为可疑阳性，这时可做加强试验，即检查者压住病人第2-5趾，同时轻画足底。

见过不少人在检查病人四肢的浅感觉时，常常拿个大头针从近端扎向远端，并问病人“痛不痛”。其实这样检查是有问题的。

我们都知道，脊神经感觉分布呈阶段性。而周围神经，经神经丛的重新组合，分配，其体表分布已完全不同于脊髓的阶段性感觉分布。

因此，正确的检查方法应为：从近端向远端，并同时环绕肢体多点检查，并问病人“有什么感觉？”

同时，这一点可用来鉴别诈病者和癔病。（诈病者和癔病病人常有一明确的水平的感觉障碍平面，却常无运动功能障碍）

谈谈如何鉴别患者主诉的一侧下肢轻瘫是否是功能性的

通常癔症患者如有主诉一侧下肢无力时，我们可以通过这个试验来鉴别他的无力是否存在功能性的因素

先分别让患者用左右腿金鸡***，同时另一腿屈曲，癔症者无力腿侧站不稳，真瘫者有力腿侧站不稳，因为伸肌张力增高的患肢不便于屈曲（指上运动神经元性瘫）。

患者不能伸舌，但在口腔中有偏斜，有无定位意义？在临床上常常遇到这样的情况。有以下几种可能：（１）确实存在初级运动障碍，如真或假性延髓麻痹；（２）患者不理解，可能存在对言语的理解障碍，有提示理解障碍的作用，用提问－回答法进一步了解有无感觉性失语；（３）有口面失用，患者理解了，但不能作这一动作，可以用反向提问的方法来区别‘进一步问：我问的是叫你闭上眼睛吗？回答否定（可以是摇头，因为失用常伴运动性失语），提示理解，但不能伸舌这提示有口面失用。上述三种可能个有其定位意义，（１）、（２）不说明，（３）口面失用在这里说明：

　　早在1878年Jackson已报告了能够自发地舔嘴唇及咀嚼，但却不能依指令伸舌的失语症病例。1908年Mowtior则较系统地描述了口面失用症患者的表现，要求构音障碍者伸出舌头，患者尽力去做，张口后却未能完成动作，从患者所作努力表明其已理解指令，但却不能伸舌且动作较少，但却见患者有伸舌、舔唇等自发动作。后来将不能依据口头指令或视觉指令用口、唇、舌、喉等部位的肌肉做有目的非言语性动作，而且患者无瘫痪等其它初级运动障碍称之为口面失用。患者表现为不能吹口哨、撮口作亲吻动作、咂嘴、清喉等。虽然上文所述有关肢体失用的半球优势，临床特征及发生机制也适于口面失用，但是肢体失用症与口面失用症的大脑半球机能结构可能有重要区别，针对临床上发现有口面失用患者的头颅CT扫描结果进行口面失用症的临床与解剖关系的分析，发现岛盖的顶部与中部及脑岛的前部是最常受累的区域，而顶叶下部受损的病例不足三分之一。显然口面动作与肢体动作的运用机能涉及了不同的皮质结构，口面失用主要由额叶损害所致，而肢体失用主要由顶叶损害所致，但应注意由额叶损害引起的口面失用症主要为单个动作姿势受损，而口面连续动作的缺陷见于大脑后部区域损害的患者。

口面失用患者伴有Broca失语，因而推测两者是否有共同的机制，故而Johns等1970年的研究认为言语性失用也是一种Broca失语。De Renzi等认为口面部的言语动作与非言语动作均由控制面部运动的前部区域皮质作共同的调控与组织，但也见有两者并不同时并存且严重程度并不相关的报告，因而两者的内在机制可能也不尽相同，但可能有类似之处。

口面失用与肢体失用不同的另一处是口面失用并不见于胼胝体受损之后，认为是左侧运动皮质勿需经胼胝体传递信息到右侧运动皮质来实现运动控制，而是左侧运动皮质可以通过脑干核团实现口面运动的直接控制，或是右侧运动前区皮质较易控制口面运动，而 勿需像肢体运用那样要得到左侧运动前区皮质经胼胝体传递的信息才能完善运用机能。

　　其实，有关脑的高级机能在临床工作中常常是“见而不识，识而不解”，所出现的错误更常见。

错误之四：检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？ 可能病人没听到也说听到了！ 正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？

但也看到有人犯了另一错误：双手同时伸出放到双耳旁，搓动双手指，常常发现患者只报告听到一侧耳有声音，而认为另一侧耳有听力障碍。我理解是有两种可能：一是其实一侧耳的初级听力障碍，二是存在听觉对消（auditory extinction）,是听觉的一种高级功能障碍，现描述如下：

（１）健康人的听觉不对称：

　　双耳同时聆听（Dichotic Listening，DL）由Broadbent 1954年创用。其基本方法是要求被试聆听同时到达两耳的不同的竞争性信息，其中一个信息到达右耳，另一信息同时到达左耳。通常而言，具有左侧大脑半球语言功能偏侧化的被试双听言语性材料可快而准确地报告到达右耳的内容，这种右耳优势（Right-Ear Advantage, REA）常被视为健康被试左半球作语言加工有偏侧优势的证据，另有少部分被试双听言语材料出现左耳优势（Left-Ear Advantage, LEA），推测这些被试右半球加工言语有特殊性。另一方面，大多数被试在双听音乐与环境声响等非言语材料时表现出左耳优势，认为右半球在加工非言语材料时有特殊性。

（２）脑损害患者的听觉不对称：

　　双听言语材料首先可以确定的效应是与健康人左侧半球优势相关的效应，即REA。另一效应称为病灶效应，指单侧颞叶损害，如果病灶涉及初级听皮质，可以导致病灶对侧耳双听内容的缺损，即左侧颞叶的损害导致右耳双听内容的缺损，虽与初步的应获得的REA相叠加，综合之后仍产生的是LEA；而右侧颞叶损害则导致REA的程度增强，这种因脑损害导致双听时一侧耳内容明显不能报告的现象称之为对消（Extinction）,另有研究发现病灶同侧耳的双听内容也可了出现缺损，称之为反常对消（Paradoxical Extinction）,这种病灶效应所致的耳优势改变程度相当之大，在部分病人甚至可以出现完全不能报告一侧耳的双听内容，称之为完全性对消（Complete Extinction）。

机制包括

1．颞叶病灶与对侧耳对消：早期的研究提示，双听言语材料一侧耳内容对消，其病灶在对侧颞叶的听皮质，而一侧颞叶损害并不表现出一侧耳非双听条件下的听觉障碍，虽然测定听觉能力有无缺陷的**是纯音**，但尚难以纯音与言语性**的差异来解释对消，而认为是右侧颞叶的病灶所致的左耳对消是损害了初级听皮质或是内膝体皮质通路。右耳对消则是由于左侧听皮质或膝状体皮质通路受损所致。上述结果仅只见于双听状况下，（而非单耳测听状况），是以Kimura的结构理论为基础来作解释，双耳同时聆听时一侧耳的同侧上升投射纤维传递的信息为另一侧耳对侧投射所抑制，同时病灶又中断了对侧投射所传递的信息，从而产生对消。

从既往研究看，引起对消的颞叶病灶的精确定位尚不清楚，治疗难治性癫痫所行颞叶切除术范围较大，包括颞叶皮质，皮质下灰质与白质等；而且病灶性质也是多样性的，可以是长期的先天性改变，也可是脑外伤及肿瘤；切除范围在右侧颞叶可达颞极后5-9cm，左侧颞叶可达颞极后4-7cm，并可包括颞叶正中三角区，有时切除范围尚达到了颞横回与听觉皮质（Brodman 41与42区）。如果只是采用局部病灶切除术则切除部位决定于癫痫病灶的位置，但可能累及了大脑皮质对听觉感受与加工起决定性作用的通路。另一方面，如果要对表现出听觉对消患者脑损害的部位作出精确定位及比较不同患者的病灶部位有困难，由于病人病灶的切除范围不同，而且缺乏现代影像学方法的精确定位，这些难以控制的因素使研究结果不甚一致。

2．中断半球间听觉通路的对消与反常对消：

　　从颞叶损害者的双听研究获得了相关神经解剖模式之后，有关脑损害病人双听研究的重点转移到胼胝本损害与听觉对称的关系及左侧半球损害后的“反常性”左耳对消。为控制难治性癫痫的发作采用切开胼胝体的方法以缓解发作，对该类患者行言语性双听之后发现其左耳内容完全对消或几乎完全对消，而单耳测验时两耳均正常。表明从左耳来的听觉信息先经对侧投射到达右侧颞叶听皮质，但由于胼胝体离断之后而不能将信息由右颞再传递到左侧半球而不能做口头报告。同时，左耳信息的同侧上升纤维投射的信息被双听状态下的对侧投射信息所抑制，而出现左耳双听内容的对消。而单耳呈现**时，虽然左耳对侧投射的信息仍不能到达左半球，但同侧投射未被抑制，因而左耳的内容仍能被口头报告。后有研究表明仅只是胼胝体后三分之一受损也出现左耳对消。有关胼胝发育不良及先天缺损被试的双听研究表明，或有对消存在，或双耳的双听内容均可正确报告，认为是半球间的离断不完全或是脑的言语机能在功能上已***发展。再有研究表明，非胼胝体，也非颞叶受损同样也表现出了左耳双听内容的完全对消，该病灶位于顶叶盖部的深部，表明听觉的半球间通路由右侧听皮质向后达顶叶深部，在侧脑室旁后区到胼胝体后部，并从胼胝体嘴部下降到左侧听区。因而，如果病灶损害了半球间听觉通路旁胼胝体左侧部分时则出现左耳双听内容的对消称之为“反常性”对消，病灶部位在左顶叶深部，侧脑室旁后区。

３、听觉通路以外区域损害出现听觉对消

　　另有研究表明听觉通路以外区域受损也可产生听觉对称，常见左侧额叶与基底节区，表现为左侧耳的非完全性对消，认为可能与注意障碍有关，但未发现有多种形或的忽视现象。也有报告认为左侧额叶肿瘤也出现有左耳内容的对消，认为是肿瘤的浸润与占位效应损害了听皮质或半球间纤维而致。

神经系统体查中的六级肌力分级法，我想大家都很熟悉。但各种教科书上只是笼统地描述如何分级。我以为六级分级法主要用于评价大关节的肌力，对于一些小关节，如指间关节，掌指关节等，很难用六级分级法评判，因此并不适合。愿意听听各位的高见。

关于该问题有以下意见：

一、5,4,0,1等四个等级安常规判别；

二、3级肌力由于对抗重力的标准在此不适用，2级肌力的水平移动也不适用；

三、3级标准为：可以握拳，指尖能够触及掌面，但不能握紧物体；

四、2级标准为：指间关节，掌指关节有我拳动作，但指尖不能够触及掌面。

　　在手部肌力的判定中还有很多细化的方法，但在临床工作中不适用，因此我们使用上述方法，不知当否？可讨论！

教训：在判断重症患者的意识状态时一定要从多方面细心观察！

前段时间收到一个严重颅脑外伤的病人，对外界**未观察到任何反应，头无规律摇动，右侧肢体中枢性瘫痪，左侧肢体无规律活动，未经仔细观察判定为不自主运动、睁眼昏迷。但第二天查房时，我站在病人左侧（教授在右侧），发现病人左手碰到我的隔离衣后抓住不放，我用手放入其手掌，他则紧紧握住不肯松开，方才发现病人仍有意识活动，而非睁眼昏迷。给予脱水、GM-1、高压氧、改善脑循环、营养脑神经及对症处理等治疗后，病情好转，已能用简单的汉字表达自己的意思。

1、检查肌张力时动作不轻柔容易误判不高或不低。

2。检查高级智能时问病人100－7＝？如病人回答＝93后不要问93－7＝？而要问再减7＝？这样就可以避免漏检近记忆力和逻辑组织能力

应该是即刻记忆吧？

嗅觉检查:

在查嗅觉的时候，常用酒精来检查，是不对的。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布了三叉神经。因为酒精是挥发性的**性气体，**性的气体可引起患者的不适感觉，造成假阴性。

请教发生脑疝时出现对侧瞳孔散大或同侧肢体瘫痪有什么机理？

去脑强直发生单肢或双上肢或双下肢强直是什么机理？

本人先谈一谈

老兄这几个问题很多教材上都有描述

发生脑疝时同侧大脑脚受到挤压而造成病变对侧肢体瘫痪，同侧动眼神经受压先兴奋后麻痹造成同侧瞳孔先缩小后散大，随着病情进展有可能出现对侧瞳孔散大或同侧肢体瘫痪，你的问题是你想当然还是你临床上遇到？

去脑强直又称去脑综合征，脊髓以上中枢对r运动神经抑制性冲动减弱，而小脑，前庭神经核，网状结构对r运动神经元易化性冲动依然保存，而引起上下肢张力增高，强直

简单的意识状态判别方法:

1、言语应答

（1） 准确 可认为患者清醒

（2） 不能 进行第二步检查

2、唤醒

(1) 能并可进行简单应答 嗜睡

(2）不能 行第三步检查

3、疼痛**

(1) 反抗或逃避 浅昏迷

(2) 反应减弱、消失 行第四步检查

4、脑干功能（包括：吞咽反射、角膜反射、对光反射、瞳孔大小）

(1) 存在或减弱 中度昏迷

(2) 丧失 行第五步检查

5、生命体征的调节（如：血压、呼吸、体温）

(1) 尚不需人工干预 深昏迷

(2) 需人工干预（如呼吸机）过度昏迷

在情况较急的情况下，可试用上述流程初步判断患者意识状态，如果要评分，还需要详细检查。

在老年人身上常见的有:

一:有白内障常导致双侧瞳孔不等大!或者有过人工晶体植入术导致瞳孔变形.

二:牙齿脱落导致鼻辰沟不等或者伸舌偏斜.

粗查视野的时，一般是问病人有没有手动，此手动应该是在原来的位置轻轻晃动或者是用食指伸曲动作，从外到内的速度应该尽量放慢。当你问“有没有手动的时候，你的手已经到了病人的眼前了，起不到检查的作用，往往容易漏诊！

踏**牛

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