一病例:甲亢反复腹泻,并有甲亢性心脏病

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月13日收一病人: 女性,53岁,因多食,消瘦10年,反复大便次数增多一年,加重一天入院. 甲亢病性10年,近5年来时服他巴唑治疗.
体查:眼裂稍增宽,眼球轻度突出.双甲状腺2度肿大,右甲状腺可触及震颤,闻及血管杂音. 心界向左下扩大,心律120次/分.房颤律.余体查无明显异常. 心电脑示快速型房颤.甲功7项示:T3 T4 F3 T4 升高,TSH 降低.肝功示:ALT60U/L,AST78U/L,TBIL 39.8UMOIL/L,ALB 24.9G/L. 血常规:WBC 3.6X109/L,NEU 1.78X109/L,HB 109G/L,PLT 88X109/L.大便常规无异常.
入院诊断:1:甲状腺功能亢进症:GRAVES病 2:甲亢性心脏病. 3甲亢性肝病?
入院后的治疗:叫患者停用他巴唑,改PTU 2粒 TID , 心得安10MG TID . 及用鲨肝醇 利血生 BI B4 和护肝,洛美沙星 抗炎,肯特令止泻等.住院3天了,患者腹泻无好转,每日解6--7次黄色稀烂便. 心律100次/分,房颤律. 患者胃纳尚可.
我刚毕业不久,刚轮到内分泌科一个多星期,对这些确实没什么经验.下面我想请问这里的内分泌专家:
1:患者白细胞低停他巴唑后要不要用PTU???
2:心得安是不是应该加量???
3:可否使用激素??应该怎样应用呢???
4:还应作什么检查?(患者农村来的,经济不好)
5:应该怎样治疗???
6:患者肝损害首先考虑什么呢:药物性还是甲亢本身引起???

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对白细胞的影响丙硫氧嘧啶最小，可以用，同时服用生白药，目前最好的治疗是碘131治疗，（患者能承受的起，700——800）做肝脏超声检查，心得安应用根据患者的临床症状

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一.当白细胞低于3.0X109/L,粒细胞低于1.5X109/L时考虑停用抗甲亢药,此病人的白细胞3.6X109/L,粒细胞1.78X109/L,故可用抗甲亢药,此病人服他巴唑治疗5年,甲亢未控制,,所以停他巴唑,改服PTU.
二.病人服心得安3天,心律100次/分,可观察多几天,如果心律超过100次/分,心得安可加量.
三.病人眼球轻度突出,突眼时间不清楚,如果突眼时间超过一年不考虑使用激素.
四.病人还应做甲状腺自身抗体测定,甲状腺彩色超声,心脏彩色多普勒(了解心脏大小和心功能及有无附壁血栓形成),还要做眼球突出度测定,肝脏超声等检查.
五.应该予以下治疗:1.抗甲亢药物PTU 100mg tid.2.升白细胞治疗:鲨肝醇.止利血生.维生素B4等,3.护肝治疗4.止泻对症治疗.密切观察血常规和肝功能,定期复查甲状腺功能.
5.患者肝损害考虑他巴唑引起,或者甲亢本身引起都有可能.

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积极答复战友问题，加分鼓励。希望更多战友向sea-li战友学习，参与类似的病例讨论。

微*

1.确实当白细胞低于3.0X109/L,粒细胞低于1.5X109/L时考虑停用抗甲亢药,此病人的白细胞3.6X109/L,粒细胞1.78X109/L,故从这方面可用抗甲亢药,但该患转氨酶和胆红素都升高，且AST>ALT，肝损害以较重，若继续应用抗甲药，可能引起急性肝衰竭。
2.患者肝功异常：ALT60U/L,AST78U/L,TBIL 39.8UMOIL/L,ALB 24.9G/L. 血常规:WBC 3.6X109/L,NEU 1.78X109/L,HB 109G/L,PLT 88X109/L。我认为不能排除肝脏疾病所致门脉高压症引起脾亢的情况，还应做乙肝五项及腹部B超或CT检查（不知有无肝炎病史）。
3.心得安可加量：30mg  po tid ,监测心律《55次/分，停用。
4.强的松 10mg po bid.
*患者HR 120次/分，有胃肠道感染症状，不知体温如何，应该想到甲亢危象或甲亢危象前期可能，应密切观察病情变化，必要时按甲危处理。
*以上供参考。