基层儿科炎症启示录病例讨论（19）

a****生

一般情况：患儿，男，8天。
主诉：发热1-2天第二次入院。
现病史：G1P1，胎龄39周顺产娩出。出生时无窒息史。胎盘、脐带无异常，羊水清。在产科Apjar1分、5分、及10分钟均为10分。产后半小时开奶成功。入母婴同室病房观察。因生2天，因少吃、嗜睡就诊，查“血常规+CRP：WBC:33.40×10^9/L N:70.6 % L16.0 % Hb:157g/L PLT347×10^9/L；hs-CRP＜15.88mg/l（0.0-5）；GLU 4.5mmol/L"。以“宫内感染，新生儿败血症”在儿科住院治疗4天。住院期间给予青霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染及对症支持治疗。患儿病情好转，食欲可，二便无异常。复查血象，其父母拒绝，坚决要求出院。出院回家1天后复有出现发热，体温最高达39.5°C，无咳嗽、流涕，无惊厥发作，因吃奶少，在外温水擦浴无明显效果，再来复诊。发病以来，吃奶少，大便稀，小便少。
既往史、个人史同现病史。
家族史：父母健康，非近亲结婚，家族成员中无传染病及其遗传病病史记载。
查体：体温38°C，脉搏125次/分，呼吸35次/分，体重：3.8kg。男性患儿，神志清，精神不振，**反应差。查体不能合作。全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发稀疏，前囟平软，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，耳壳软，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律125次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，脐带已脱，干燥，脐窝内无炎性分泌物。肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿。觅食反射、拥抱反射均能正常引出。

辅助检查：血常规+CRP：WBC:19.20×10^9/L N:76.3 % L18.50 % Hb:185g/L PLT200×10^9/L；hs-CRP28.28mg/l（0.0-5）；GLU 3.4mmol/。经皮测黄疸：15.4mg/dl。

请讨论以下问题：

1.目前诊断是什么？

2.如何做好医患沟通与交流？

3.本例治疗的难点是什么？

h****0

新生儿应该另开科室

陈****9

回复 2# hjy16810

病情缓解，回家调养！玉屏风散
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陈****9

小柴胡颗粒，酌情应用！发烧物理降温即可。
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j****1

初诊还是考虑新生儿败血症，治疗同前，可能是治疗周期不够，炎症未彻底控制，此次应足量、足疗程治疗。
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转**笑

我考虑还是新生儿败血症，目前最好能找到病菌及病灶，除外脑膜炎、肝脏脓肿等终末器官受累.

c****3

查看以上患儿病例，初诊新生儿败血症成立，没有按疗程治疗，时间短，建议听从医生治疗方案。
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w****c

学习了，，，，

本**学

同意楼上的治疗方案

a****u

这个疾病比较复杂，值得大家学习

j****6

脓毒血症，病因是什么，还不确定
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a****生

问题讨论：
1.目前诊断是什么？
新生儿败血症。
2.如何做好医患沟通与交流？
新生儿败血症(septicemia of newborn)是指新生儿期致病菌经各种途径侵入新生儿血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身性的感染。其发生率约占活产婴儿的1‰～10‰，早产婴儿中发病率更高。仍是目前新生儿期很重要的疾病，新生儿时期该病的发生率和病死率均较高，需要得到规范治疗才能痊愈。否则，可能失去最佳治疗时机，治疗不彻底可增加并发症以及生命危险。
3.本例治疗的难点是什么？
①患儿父母不了解新生儿败血症的危害，对治疗依从性差。需加强沟通与交流，争取患儿父母配合，做到抗感染疗程足，减少其并发症，达到痊愈的目的。
②基层条件差，不能做血培养，抗生素的选择依靠临床经验，难免有失偏颇，治疗效果不好时，及时沟通，必要时可转院治疗。
③密切观察病情，做好临床评估，及时发现并治疗并发症。

a****生

小结
新生儿败血症可发生在出生前，出生时和出生后，宫内主要是通过胎盘传播感染;分娩过程中由产道细菌感染引起;生后感染最常见，细菌可侵入皮肤，黏膜，如消化道，呼吸道，泌尿道，脐部是最易受感染的部位，新生儿产时有呼吸抑制而经过复苏干预，羊膜破水时间过长(>24h)，母亲有产时感染或发热。
临床上“**症状”（不吃、不动、不哭、体重不增、体温异常）是疑诊新生儿败血症的重要线索。需与宫内TORCH感染、溶血病、母乳性黄疸、喂养不耐受等鉴别。
值得注意的是，虽然新生儿败血症是血液中有细菌存在并持续繁殖，通过血培养可获得阳性细菌结果的一种病理过程。但是，在具有细菌-免疫学诊断方面的证据，而并未获得阳性血培养结果时也可做出诊断。
新生儿败血症治疗程序
1.抗感染治疗原则
早用药；静脉联合给药；疗程足；注意药物毒副作用。
2.抗感染治疗
临床疑诊败血症，不必等待血培养结果即可使用抗生素；病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合应用；病原菌明确后可按药敏试验选择抗生素。血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5-7天；血培养阳性，疗程至少需10-14天；有并发症者，应治疗3周以上。1周内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12-24小时给药一次，1周后每8-12小时给药一次。氨基糖甙类抗生素、氯霉素不主张在新生儿期应用。
3.支持治疗。
4.并发症处理。
5.其它治疗。有条件者可给予静脉注射免疫球蛋白可提高Ig***平。

本**学

本草医学 发表于 2015-12-10 13:11
同意楼上的治疗方案

谢谢楼主的鲜花

长*邓

诊断；新生儿败血症
医患沟通；向患儿父母反复交代病情的严重程度。
难点；寻找病灶。不排除脑膜脑炎。

s****文

败血症治疗疗程不足，又出现新生儿黄疸。应与患儿父母讲清两病的危害，特别是黄疸有造成不可逆损害的可能，得到家长的全力配合

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